DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit dan

Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran, terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi
yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan
Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi.

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang

memerlukan informed consent antara lain:

14 Gigi dan mulut Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk

Bahan)
Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat
Dislokasi Sendi Mandibula
Eksisi Epulis Per Rahang
Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula
Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi
Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil
Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula
Eksisi Plunging Ranula
Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak
Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi
Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi
Penyebab
Extirpasi Kista Dermoid
Extirpasi Sialolith
Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf
Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per
Rahang
Extraksi Gigi Anak Per Rahang
Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang
Fissure Sealant pada Autis
Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar
Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum
termasuk bahan)
fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet
Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring
Fraktur Nasal close Reduksi
Fraktur Nasal Open Reduksi
Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila
Fiksasi
Frenektomi Per Rahang
Genioplasty
Gingivektomi Per Rahang
Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi
Insisi Abses / Phlegmon
Insisional Biopsi Neoplasma Jinak
Mandibular Distraksi
Odontektomi Per Gigi
ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk
implant)
ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant)
ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant)
ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant)
Osteotomi Maksila le Fort I
Osteotomi Maksila le Fort II
Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)
B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang
memerlukan informed consenttersebut antara lain:
- Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
- Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU

Tindakan Anestesi di ICU

1. Pemasangan intubasi ventilator

2. Pemasangan vena central
3. Pemasangan CRRT
4. Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal)
5. Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial)
6. Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
7. Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax
8. Pemasangan IABP
9. Pemasangan Drain Intra Abdominal
10. Pemasangan Gemo
11. Cardioversi
12. Bronchoskopi-FOB
13. TEE

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah

Beberapa tindakan yang memerlukan informed consenttersebut antara
lain:
Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain – lain

d. Semua Tindakan yang beresiko tinggi

1. Chest tube
2. Tindakan kemotherapi
3. Pemasangan Ventilator
4. Intubasi Endotrakea
5. Pemasangan Laryngeal mask
6. Krikotirotomi
7. Infus intraosseus
8. Kanulasi vena perifer
9. Vena sectie
10. Pengambilan darah intra vena dan intra arteri
11. Pungsi lumbal
12. Pungsiv Pleura
13. Pemasangan kateter urine
14. Pemasangan keteter rectal
15. Pemasangan orogastrik tube
16. Pemasangan nasogastrik tube
17. Pemeriksaan Audiometri
18. Pemeriksaan Timpanometri
19. Pemeriksaan Audiometri Tutur
20. Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
21. Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak
22. Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry
23. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
24. Tindakan Radiotherapi
25. Cerebral Angiografi
26. AVM&Embolisasi
27. Aneurisma Coiling
28. Embolisasi pre operasi
29. Diagnosis DSA
30. Lumbal Punksi
31. Pain Intervention
32. Injeksi Triger point
33. Injeksi Triger Fringer
34. Injeksi CTS
35. Sub Optical Functional
36. Injeksi botox
37. EMG
38. Phlebotomi
39. Scaling (KSM/ instalasi gigi mulut)
40. Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) (KSM/ instalasi
gigi mulut)
41. Gingivektomi (KSM/ instalasi gigi mulut)
42. Frenektomi (KSM/ instalasi gigi mulut)
43. Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif) (KSM/
instalasi gigi mulut)
44. Implant (KSM/ instalasi gigi mulut) (KSM/ instalasi gigi mulut)
45. Vital pulpektomi dan Partial Nekrose (KSM/ instalasi gigi mulut)
46. Cauter (KSM/ instalasi gigi mulut)
47. Retraksi Gingiva pada prep.crown
48. Suntik Intra Cavernosal Penis
49. Dobutamin Stress Ekhokardiografi
50. Transophegal Ekhokardiografi
51. Treadmill Tes
52. Exercise Stress Ekhokardiografi
53. Bronchoscopy/FOB
54. Tindakan kemotherapi
55. Thoracoscopy
56. Contra Ventil/WSD
57. Punctie Pleura
58. FNAB
59. Scalene Biopsy
60. Reposisi
61. Pleurodesis
62. AFF WSD
63. Perawatan Luka WSD
64. USG Thorax Marker
65. Tindakan Radiologi Injectee contrast
66. Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler
67. Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi
68. berat
69. Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun
70. Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada
pasien dengan kelainan yang
71. berdekatan dengan organ vital
72. Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto
73. Cerebral Angiografi
74. AVM&Embolisasi
75. Aneurisma Coiling
76. Embolisasi pre operasi
77. Diagnosis DSA
78. Lumbal Punksi
 79. Pain Intervention
80. Injeksi Triger point
81. Injeksi Triger Fringer
82. Injeksi CTS
83. Sub Optical Functional
84. Injeksi botox
85. EMG
86. Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA
87. Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis
88. Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf
89. Psycho Analisa ( KSM/ instalasi jiwa)
90. Psycho Therapy Dalam (KSM/instalasi jiwa)
91. Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik (KSM/instalasi jiwa)
92. Aborsi Provocatus Medicinalis
93. Tindakan terapi elektroconfusi (KSM/instalasi jiwa)
94. Pemeriksaan kandungan zat narkotika
95. Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika (KSM/instalasi jiwa)
96. Semua injeksi dengan obat risiko tinggi