DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN

YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang – Undang No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut
yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasif
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasif yang memerlukan informed consent

antara lain:

NAMA TINDAKAN YANG DAPAT DILAKSANAKAN DI RUMAH SAKIT

UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
INSTALASI/
NO TINDAKAN
UNIT
1 KEBIDANAN 1 Induksi persalinan
2 Operatif ginekologik
3 Pasang DC
4 Persalinan normal (pasang infus, pasang DC, injeksi, VT)
5 Kuretase (pasang infus, obat bius, VT)
6 Vaginal toucher / rectal toucher
2 BEDAH UMUM 1 Tindakan operatif kecil:
 Pelepasan (ROI) Arch Barr
 Pelepasan (ROI) Pen / Wire
 Amputasi Jari (Traumatik) 1 Bh
 Amputasi Jari Non Traumatik 1 Bh
 Arterial Pungsi, Kanulasi, Sectie
 Biopsi Pembuluh Darah (Perifer)
 Biopsi Terbuka Tumor Dinding Dada
 Biopsi Anus
 Biopsi Jaringan Perianal
 Biopsi Insisional Tumor Lain
 Reduksi Tertutup Dislokasi Sendi
Temporomandibular (TMJ)
 Debridement – Nekrotomi Luka Gangren Kecil
 Reposisi Tertutup Dislokasi Sendi Bahu
 Eksisi Tumor Jinak 3-5 cm
 Ekstirpasi Kista Dermoid
 Endoskopi Dengan Narkose
 Evakuasi Hematom (Pasca Pungsi)
 Evakuasi Hematom Di Ekstermitas (Pasca Pungsi
HD/Traumatik)
 Eksisi Skin Tag Perianal
 Gastrostomi
 Insisi Drainase Abses Perinal
 Insisi Drainase Abses
 Ligasi Vaskular Ekstermitas
 Biopsi Terbuka Rektum
 Eksisi Lain Jaringan Perianal
 Insisi Lain Pada Kulit Dan Jaringan Subkutan
  Eksisi Lokal Atau Destruksi Lain Lesi Pada Kulit
Dan Jaringan Subkutan
 Pasang Thoraks Drain / WSD
 Pelepasan (ROI) Plate Dan Ccrew Maksilofasial 1-2
Tempat
 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
 Pleurodesis
 Pungsi Hematom / Seroma
 Release Tongue Tie
 Reposisi Tertutup Kondilus Mandibula
 Reposisi Tertutup Fraktur Nasal
 Revisi Thoraks Drain / Water Sealed Drainage
(WSD)
 Sirkumsi (Dewasa)
 Skleroterapi Vena (Varises , Hemoroid)
 Trakeostomi Temporer
 Pungsi, Kanulasi, Sectie Vena
 Meatotomi
 Biopsi Penis
 Biopsi Testis
 Eksisi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak < 3 Cm
Pada Anak
 Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna (ORIF)
Palangs Jari 1 Bh
 Repair Tendon Ektermitas 1 Bh
 Flap Advancement Sederhana
 Debridement Luka Bakar < 15%
 Roser Plasty 1 Jari
2 Tindakan operatif sedang:
 Amputasi Dan Rekonstruksi Jari Polidaktili Paa
Anak
 Amputasi Jari Non Traumatik > 1 Bh (Multipel)
 Amputasi Jari Traumatik > 1 Bh (Multipel)
 Amputasi Transmetetatarsal / Transmetacarpal /
Pergelangan
 Apendektomi Insidental Yang Lain
 Apendektomi Kronis (Elektif)
 Apendiktomi Non Perforasi
 Biopsi Eksisional Dalam Narkose Pada Anak
 Biopsi Ginjal Perkutan
 Biopsi Insisional Dalam Narkose Pada Anak
 Biopsi Prostat
 Biopsi Terbuka Kelenjar Atau Saluran Liur
 Biopsi Terbuka Payudara
 Biopsi Terbuka Pleura
 Businasi / Dilatasi Uretra
 Cabut Kateter Tenckhoff Untuk CAPD
 Debridemen – Nekrotomi Luka Gangren Sedang
 Debridemen Fraktur Terbuka Tulang Panjang
(Tibia, Femr, Dll) Grade 1 Dan 2
 Debridemen Luka Bakar 10 -15 %
 Debridemen Luka Bakar 15-30%
 Disartikulasi Sendi Ekstermitas
 Drainase Abses Apendiks
 Eksisi Chordae / Chordektomi
 Eksisi Jaringan Payudara Ektopik (Mamma Eberans)
Unilateral
 Eksisi Kelenjar Getah Bening Pada Anak
 Eksisi Kista Barker Pada Anak
 Eksisi Lesi Payudara
 Eksisi Lokal Jaringan Atau Lesi Pada Rektum
 Eksisi Luas Tumor Jaringan Lunak
 Eksisi Multipel Lesi Payudara Unilateral
 Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula
 Eksisi Payudara Ektopik (Mammae Aberans)
 Eksisi Tumor Dinding Dada
 Eksisi Tumor Jinak 6-9 Cm
 Eksisi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak 3-6 Cm
Pada Anak
 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
(Hemangioma)
 Ekskokleasi Epulis
 Ekskokleasi Kista Folikuler
 Ekskokleasi Kista Radikuler
 Ekstraksi Corpus Alienum Di Regio Thoraks
 Embolektomi / Trombektomi Pembuluh Darah
Arteri Ektermitas Bawah
 Embolektomi / Trombektomi Pembuluh Darah
Ekstermitas Atas
 Embolektomi / Trombektomi Pembuluh Darah
Ekstermitas Bawah
 Endoskopi Polipektomi Rektum
 Fasciotomi
 Fiksasi Interna Fraktur Colles Dan Pergelangan
Tangan Lainnya
 Fiksasi Interna Fraktur Klavikula
 Fiksasi Interna Fraktur Radius Atau Ulna
 Fistulektomi Anal/Perianal
 Fistulotomi Anal/ Perianal
 Flap Kulit Lokal Sederhana
 Flap Kulit Rotasi/Transposisi 1 Bh
 Full-Thicness Skin Graft Ke Tangan
 Full-Thicness Skin Graft Ke Tempat Selain Tangan
 Ganti Nefrostomi
 Gastrostomi Anak
 Herniorafi Femoralis Unilateral Yang Lain
 Herniorafi Umbilikaslis Yang Lain
 Herniotomi Pada Anak
 Herniotomi Umbilikalis Pada Anak
 Hirikelektomi Testis/ Funikuli
 Ileostomi Pada Anak
 Illeostomi, Tidak Spesifik
 Insisi Bses Perianal Pada Anak
 Insisi Drainase / Debridemen Abses Pada Anak
 Insisi Flegmon Dasar Mulut
 Insisi Lain Pada Anus
 Kontrol Perdarahan Anus
 Koreksi Jari Konstriksi Cincin (1 Buah) Pada Anak
 Labioplasti/Cheiloraphyunilateral
 Ligasi Hemoroid
 Ligasi Tinggi Pada Anak
 Meatoplasti
 Nefrostomi Perkutan/ Temporer
 Operasi Lain Pada Anus
 Operasi Lain Pada Trakea
 Orkidektomi
 Orkidektomi Ligasi Tinggi
 Orkidektomi Subkapsure
 Palatoplasti
 Pasang Implantable Central Venous Access
 Pelepasan (ROI) Arch Barr Dan Suspensi Maksila
 Pelepasan (ROI) Plat Dan Screw Maksilofasial 3
Tempat Atau Lebih
 Pelepasan (ROI) Plate Dan Screw
 Pemasangan Continous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD) Catheter
 Pemasangan Interdental Wiring / Arch Barr
 Penektomi Parsial
 Penjahitan Laserasi Anus
 Penutupan Fistula Anal
 Penutupan Fistula Apendiks
 Penutupan Fistula Usus Besar
 Penutupan Fistula Usus Halus, Kecuali Doudenum
 Penutupan Kembali Kelainan Dinding Abdomen
Pasca Operatif
 Penutupan Kolesistostomi
 Penutupan Stoma Intestinal
 Perikardiosentesis
 Perikardiotomi / Pericardial Window
 Pleural Window (Eloeser Flap)
 Polipektomi Rektum Pada Anak
 Potong Stump Pada Anak
 Produser Lain Pada Hemoroid
 Prosedur Diagnostik Lain Pada Daerah Abdomen
 Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna (ORIF)
Palangs Jari > 1
 Bh (Multipel)
 Reduksi Terbuka Fraktur Alveolar
 Reduksi Tertutup Dan Pemasangan Gips Fraktur
Selan Femur Pada Anak
 Rekronstruksi Dengan Skin Flap Lokal
 Release Kontraktur Mandibula
 Repair Defek Hernia Umbilikalis Pada Anak
 Repair Hernia Inguinalis Laterl Tanpa Mesh
 Repair Hernia Inguinalis Medialis Tanpa Mesh
 Repair Hernia Insisional
 Repair Hernia Lain Pada Dinding Abdomen Anterior
 Repair Hernia Umbikalis Dengan Prostesa / Mesh
 Repair Hernia Yang Lain
 Repair Lain Pada Dinding Abdomen
 Repair Lain Pada Sfingter Anal
 Repair Laserasi Kulit Dan Jaringan Subkutis > 7 Cm
 Repair Tendon Ekstermitas 2 Bh
 Reposisi Dislokasi Sendi Rahang (TMJ) Dengan
Pembiusan
 Reposisi Tertutup Dislokasi Dendi Lutut
 Reposisi Tertutup Dislokasi Sendi Panggul
 Reposisi Tertutup Dislokasi Sendi Pergelangan
Kaki/Tangan
 Reposisi Tertutup Dislokasi Sendi Siku
 Revisi AV Shunt
 Revisi Dengan Z Plasti Sederhana
 Revisi Stoma Usus Besar
 Revisi Stoma Usus Halus
 Revisi Trakeostomi
 Roser Plasty 2 Jari
 Sirkumsisi Pada Anak
 Sistostomi Pada Anak
 Sistostomi Perkutan
 Sistostomi Terbuka
  Skleoterapi dan / Atau Ligasi Hemangioma
 Skleroterapi Dengan Nerkose Pada Anak
 Split – Thickness Skin Graft (Free)
 Split – Thickness Skin Graft (STSG) Sederhana
 Thorakosentesis
 Trakeostomi Dengan Penyulit Tumor Pada Akses
Trakea
 Trakeostomi Pada Anak
 Varikokelektomi (Palomo)
 Vasektomi Dengan Narkose
 Vena Seksi Dan Pasang Akses Veskuler
 Vesikolitotomi / Sectio Alta
3 Tindakan operatif besar:
 Operasi Above Knee
 Amputasi Below Knee
 Amputasi Above Elbow/Below Elbow
 Eksisi Aneurisme A. Brachialis
 Eksisi Aneurisme A. Femoralis
 Apendiktomi Perforasi
 Diseksi Aksila
 Eksisi Payudara Ektopik (Mammae Aberans)
Bilateral
 Eksisi Multipel Lesi Payudara Bilateral
 Repair Hernia Inguinalis Medialis Bilateral
 Repair Hernia Inguinalis Medialis Bilateral
Dengan Prostesa / Mesh
 Repair Hernia Femoral Bilateral Dengan /
Tanpa Prostesa /Mesh
 Repair Hernia Inguinalis Lateralis Bilateral
 Repair Hernia Inguinalis Lateralis Bilateral
Dengan Prostesa / Mesh
 Repair Hernia Inguinalis Bilateral, Tidak Spesifik
 Repair Hernia Inguinalis Bilateral, 1 Medialis 1
Lateralis
 Repair Hernia Inguinalis Bilateral, 1 Medialis 1
Lateralis Dengan Prostesa/ Mesh
 Repair Hernia Inguinalis/Femoralis Bilateral Dengan
Penyulit
 Repair Hernia Inguinalis/ Femuralis Bilateral
Inkaserata/Strangulata Dengan Mesh
 Mastektomi Simpel Bilateral
 Seikostomi
 Kolesistektomi
 Kliping Kosta
 Kolostomi, Tidak Spesifik
 Eksplorasi Common Bile Duct (CBD)
 Eksplorasi Common Bile Duct (CBD) + Ekstraksi
Batu
 Eksisi Kompartemen
 Tiroidektomi Subtotal/Total
 Hemitiroidektomi/Istmolobektomi
 Diseksi Submandibula
 Diseksi Leher Radikal
 Drainase Kista Pankreas Dengan Kateter
 Eksisi Kelenjar Submandibula
 Eksisi Higroma Leher
 Eksisi Kista Duktus Tiroglusus (Prosedur Sistrunk)
 Eksisi Luas Tumor Ganas Bibir Dengan
Rekonstruksi Flap Lokal
 Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Tanpa Rekronstruksi
 Eksisi Pseudoaneurisma
 Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Dengan
Rekrosnstruksi Flap Lokal Atau Graft Kulit
 Eksisi Tumor Jinak> 10 Cm
 Eksplorasi Vaskuler (Trauma / Non Trauma)
 Laparatomi Eksplorasi
 Eksteriorisasi Usus Besar
 Eksteriorisasi Usus Halus
 Fiksasi Interna Fraktue Maxilofasial 1-2 Tempat
Patahan
 Fiksasi Interna Fraktur Nasal
 Fiksasi Interna Sternum (Wire, Plate)
 Fiksasi Interna Fraktur Radiusdan Ulna
 Fiksasi Interna Fraktur Humerus
 Fiksasi Interna Fraktur Tibia Atau Fibula
 Fiksasi Interna Frakrur Tibia Dan Fibula
 Fiksasi Interna Fraktur Femur
 Fiksasi Interna Fraktur Elekranon
 Fiksasi Interna Fraktur Patela
 Fiksasi Interna Fraktur Suprakondiler Humerus
 Diseksi Inguinalis
 Hemiglosektomi
 Prostatektomi Terbuka
 Repair Hernia Insisional Dengan Protesa / Mesh
 Insersi Implan Sintetik Pada Tulang Wajah
 Drainase Internal Kista Prankeas
 Fiksasi Interna Fraktur Kondilus Mandibula
 Fiksasi Interna Fraktur Maksilofasial 5 Tempat
Patahan Atau Lebih
 Fiksasi Interna Fraktur Mandibula Segmental
 Manipulasi Usus Intra-Abdominal, Tidak Spesifik
 Manipulasi Usus Besar Intra-Abdominal
 Manipulasi Usus Halus Intra-Abdominal
 Apendektomi Laparoskopi
 Apendektomi Laparoskopi (Elektif)
 Kolesistektomi Laparaskopi
 Laparaskopi
 Sfingterektomi Lateral Kiri Anal
 Biopsi Terbuka Kantong Atau Salura Empedu
 Biopsi Terbuka Liver
 Biopsi Terbuka Pankreas
 Reduksi Terbuka Fraktur Malar Dan Zygoma
 Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula
 Reduksi Fraktur Terbuka Maksila
 Osteotomi Eksisi Tulang Maksilofasial
 Herniorafi Femoralis Bilateral Yang Lain
 Adhesiolisis Peritoneal
 Operasi Lain Pada Usus
 Eksisi Parsial Lain Pada Usus Besar
 Tiroidektomi Parsial Lain
 Rekronstruksi Lain Pad Tulang Fasial Yang Lain
 Rekronstruksi Lain Pada Mandibula
 Repair Dan Operasi Plastik Lain Pada Lidah
 Repair Lain Pada Usus
 Repair Lain Pada Mesenterium
 Penjahitan Lain Pada Dinding Abdomen
 Glosektomi Parsial
 Pembedahan Teleangiectasis
 Pembuatan Thoracic Window
 Kolostomi Permanen
 Ileostomi Permanen
 Pionefrosis
 Pleurektomi
 Plikasi Bluae/ Bleb Emfisematous
 Plikasi Diafragma
 Dekortikasi Pulmonar
 Eksisi Radikal Lesi Pada Kulit
 Toraktomi Redo
 Reduksi Prolaps Anal
 Release Tortikolis
 Pengangkatan Corpus Alineum Dari Rongga
Retroperitoneal
 Pengangkatan Corpus Alineum Dari Rongga
Peritoneal
 Repair Laserasi Dafragma
 Repair Hernia Diafragmatik, Perabdominal
 Repair Hernia Inguinalis Medialis Dengan
Prostesa/Mesh
 Repair Hernia Inguinalis Lateralis Dengan Prostesa/
Mesh
 Repair Hernia Lain Pada Dinding Abdomen Anterior
Dengan Protesa/ Mesh
 Reseksi Mandibula Tanpa Rekronstruksi
 Revisi Anastomosis Usus Besar
 Revisi Anastomosis Usus Halus
 Repair Ruptur Buli-Buli
 Repair Ruptur Tendon Achiles
 Split-Thickness Skin Graft Ke Payudara/Dada
 Stripping Varises Ekstermitas Inferior
 Penjahitan Laserasi Usus Besar
 Penjahitan Laserasi Usus Halus, Kecuali Doudenum
 Penjahitan Peritoneum
 Kolostomi Temporer
 Ileostomi Temporer
 Torakotomi/Sternotomi Eksplorasi
 Orkidopeksi (Fiksasi) Torsio Testis
 Splenektomi Total
 Mastektomi Simpel Unilateral
 Lobektomi Tiroid Universal
 Biopsi Ginjal Terbuka
 Befrolitotomi
 Nefrolitotomi Anatropik (Bivalve)
 Nefrektomi Non Trauma
 Nefrektomi Parsial
 Nefrostomi Terbuka/Permanen
 Pielolitotomi
 Anastomosis Ureter End To End
 Penjahitan Ureter
 Ureterolitotomi Proksimal
 Ureterilitotomi Distal
 Divertikulektomi Buli
 Evakuasi Bekuan Darah (Clot) Buli
 Repair Fistel Vesikokutan
 Prostatektomi Retropubil
 Hidrokelektomi Per Inguinal/Apmutasi Penis
 Penektomi Total/Amputasi Penis
 Reparasi Penis
 Detorsi Testis + Orkidopeksi Pada Anak
 Eksisi Granuloma Umbikalis Pada Anak
  Eksisi Hemangioma Kecil Pada Anak
 Eksisi Higroma Colli/ Limfangioma Simpel Pada
Anak
 Herniotomi Bilateral Pada Anak
 Herniotomi Residif Pada Anak
 Koreksi Jari Sindaktili (1 Buah ) Pada Anak
 Kolostomi Pada Anak
 Laparatomi Eksplorasi Pada Anak
 Marsupialisasi Ranula Pada Anak
 Nefrektomi Pada Anak
 Orkidektomi Pada Anak
 Orkidektomi Bilateral Pada Anak
 Splenektomi Trauma Pada Anak
 Uretroplasti Pada Anak
 Repair Tendon Ekstermitas > 2 Bh (Multipel)
 Debridement Fraktur Terbuka Pada Anak
 Reduksi Tertutup Dan Pemasangan Gips Fraktur
Femur Pada Anak
 Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi
Sendi
 Debridement Fraktur Terbuka Tulang Panjang
(Tibia, Femur, Dll) Grade 3
 Debridement Luka Bakar > 30%
 Double Rotation Skin Flap
 Repair Finger Tip Injury Dengan Skin Flap Lokal
 Labioplasti/Cheiloraphy Bilateral
 Rekonstruksi Dengan Skin Flap Kompleks
 Release Kontraktur Dengan Skin Graft
 Release Kontraktur Dengan Z Plasti
 Release Kontraktur Linier
 Repair Palpebra Dengan Skin Flap Lokal
 Revisi Dengan Flap Lokal
 Split-Thickness Skin Graft (STSG) Luas
 Debridement – Nekrotomi Luka Gangren Besar/Luas
 Eksisi Tumor Jinak Kulit/ Jaringan Lunak > 6 Cm
Pada anak
4 Tindakan operatif khusus:
 Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Braiosefalika
 Arteriovenous Shunt (AV Shunt) Radiosefalika
 Mastektomi Radikal Bilteral
 Koledokoplasti
 Penutupan Laserasi Hepar
 Glosektomi Komplit/Total
 Eksisi Luas Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi Flap
Jauh
 Eksisi Luas Tumor Ganas Rongga Mulut Dengan
Rekonstruksi Flap Lokal
 Eksisi Duktus Biliaris Selain CBD
 Fiksasi Interna Fraktur Panfasial
 Adhesiolisis Peritoneal Laparoskopi
 Reseksi Anastomosis Usus Besar
 Hemikolektomi Kiri
 Mediastinostomi
 Operasi Commando
 Destruksi Lain Lesi Pada Liver
 Laparatomi Yang Lain
 Operasi Lain Pada Pankreas
 Operasi Lain Pada Payudara / Rekonstruksi Payudara
 Pankreatotomi Yang Lain
 Reseksi Anastomosis Usus Halus Ke Usus Besar
 Yang Lain
 Paratiroidektomi Subtotal
 Paratiroidektomi Total
 Parotidektomi Superfisial
 Parotidektomi Total
 Gastrektomi Parsial
 Hepatektomi Parsial
 Mandibulektomi Parsial / Hemimandibulektomi
 Splenektomi Parsial
 Pasang Double Lumen Hemodialisis (HD Chateter)
 Rekonstruksi Arteri Ekstermitas Dngan Btpass Graft
Sintetik
 Rekonstruksi Fraktur Blow-Out
 Rekonstruksi Menggunakan Flap Bebas
 Rekonstruksi Sternum Dan Dinding Dada
 Rekonstruksi Vaskular Ekstermitas Inferior (Artei
Femoralis Dan Poplitea)
 Rekonstruksi Vaskular Ekstermitas Superior
(Arteri Brakialis , Radialis Da Ulnaris)
 Repair Anuerisma Aorta Abdominalis
 Repair Gastroschisis
 Repair Laserasi Kandung Empedu
 Repair Saluran Empedu Yang Lain
 Repair Embuluh Darah Regio Servikal (Carotis ,
Jugular)
 Reseksi Kolon Transversum
 Reseksi Maksila Infrastruktural
 Reseksi Maksila Suprastruktural
 Reseksi Mandibula Dengan Rekonstruksi Graft
Tulang / K-Wire
 Hemikolektomi Kanan
 Sigmoidektomi
 Penjahitan Sederhana Pada Duktus Koledokus
(CBD)
 Reseksi Anastomosis Usus Halus
 Mastektomi Subtotal
 Tiroidektomi Total Dengan Diseksi Leher
Fungsional
 Gastrektomi Total
 Mastektomi Radikal Unilateral
 Produser Whipple
 Nefrouretertomi
 Operasi Trauma Ginjal Repair Vaskuer
 Operasi Trauma Ginjal Repair Parenkim (Renorafi)
 Nefrektomi Trauma Ginjal
 Biopsi Per Laparatomi Pada Anak
 Debulkin Tumor Pada Anak
 Eksisi Teratoma Sakrokoksigeal Pada Anak
 Herniotomi Pada Hernia Inkarserata / Strangulata
Pada Anak
 Herniotomi + Laparatomi+ Reseksi + Anatmosis
Pada Anak
 Kolostomi Neonatus
 Laparatomi + Apenektomi Paa Apendiksitis Perforasi
Pada Anak
 Laparatomi + Milking /Reseksi Pada Invaginasi
Anak
 Laparatomi + Reseksi Anastomosis Usus Halus/
Kolon Pada Anak
 Laparatomi Adesiolisis Pada Anak
3 ANAK 1 Injeksi
2 Pasang Infus
3 Pemasangan kateter
4 Pemasangan orogastrik tube
4 GIGI DAN 1 Angkat Jahitan/Rawat Luka
MULUT 2 Angkat tampon post op gigi dan mulut
3 Cabut tanpa komplikasi
4 Endodontik posterior/pulpotomi
5 Insisi abses intra oral
6 Insisi biopsy
7 Kontrol perawatan removable orthodontia
8 Ostektomi sederhana
9 Pembersihan karang gigi per region
10 Pengisian akar gigi sulung
11 Pengisian saluran akar gigi anterior
12 Pengisian saluran akar gigi posterior
13 Perawatan saluran akar gigi dan pulpa
14 Pulp capping
15 Pulpotomi
16 Punksi diagnostik
17 Rawat/kontrol post post operasi
18 Tambalan amalgam
19 Tambalan sementara
20 Tambalan GIC
21 Tambalan komposit resin
22 Topikal flour pra/pasca
23 Trepanasi gusi
24 Angkat IDW
25 Cabut gigi dengan komplikasi
26 Ekstirpasi tumor < 2 cm
27 Eliminasi focus infeksi digigi/perio
28 Flap gingival 1 regio
29 Frenectomy
30 Insisi abses intra/ekstra oral/periodontal
31 Insisi biopsi
32 Insisi ekstra oral
33 Jahit luka di rongga mulut 1-5 jahitan
34 Kontrol perawatan fixed orthodontia tanpa penggantian
alat
35 Obturator akrilik
36 Ostektomi kompleks
37 Pembersihan karang gigi dengan kuretase per regio
 38 Pembuatan gigi tiruan lepasan sebagian 1 gigi per rahang
39 Penambahan 1 elemen gigi pada GTL Sebagian/lengkap
40 Penambahan vestibulum
41 Pengelolaan dry socket
42 Rebasing/relining
43 Reparasi plat GTL penuh/sebagian
44 Reposisi dislokasi mandibula
45 Tambal sementara dan perawatan saluran
akar/pulpectomy/perawatan gangrene
46 Tambal tetap dengan amalgam/glassionomer
cement/komposit resin tanpa LC
47 Alveolektomi 1 kuadran
48 Apeks reseksi
49 Cabut gigi dengan pembedahan
50 Curetase 1-2 regio
51 Debridemen luka kecil
52 Ekstirpasi tumor > 2 cm
53 Enukleasi kista
54 Enukleasi mucocele
55 Insisi epulis
56 Jahit luka dirongga mulut 5 jahitan
57 Marsupialisasi kista
58 Obrurator akrilik
59 Operasi flap pada kelainan dental dengan jaringan
periodontal
60 Operculektomi
61 Pemasangan periodontal dressing/gingival pack
62 Pembuangan torus palatines
63 Pembuatan alat removeable orthodontia per rahang tanpa
ekspansi
64 Pembuatan alat retainer akrilik
65 Pembuatan gigi tiruan lepasan sebagian > 2 gigi per
rahang
66 Penambahan gigi dengan kompomer LC
67 Penutupan oroantral fistula
68 Sialolitotomi
69 Splint fiber/composite/kawat
70 Tindakan deepening sulcus
5 TINDAKAN 1 Tindakan di Unit Gawat Darurat:
ANESTESI DAN  Pemasangan NGT
SEDASI  Pemasangan Kateter Urin
 Pemasangan ETT/Intubasi
 Pemasangan infus dan pemberian injeksi
 Punksi supra public
 Pemasangan WSD
 Punksi pleura
 Sistostomi
 Vena sectie
 Kumbah lambung
 Pemasangan tampon
2 Tindakan di SMF Anak:
 Pemberian obat per rektal/supositoria
 Tes tuberkulin
3 Tindakan di SMF Bedah:
 Pemasangan WSD
 Punksi pleura
 Vena sectie
  Necrotomy
 Debridement luka
4 Tindakan di SMF Penyakit Dalam:
 Injeksi intraartikular
5 Tindakan di SMF Anestesi dan Terapi Intensif:
 Pemasangan central venous catheter (CVP)
 Pemasangan ETT/Intubasi ETT
 Pemasangan WSD
6 Tindakan di SMF Kandungan dan Penyakit
Kebidanan:
 Biopsi servik
 Eksplorasi vagina
 IVA
 Kauter abotyl
 Papsmear
 Pasang/Angkat implant /IUD