Lampiran

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIS (INFORMED CONSENT) DI RSUD DATU SANGGUL RANTAU

KELOMPOK
NO JENIS TINDAKAN KETERANGAN
TINDAKAN
Katarak Ekstraksi Mata
Bedah Filtrasi (Glukoma) Mata
Eviserasi Mata
Insisi Hordeolum/Kalazion Mata
Eksisi Granuloma Mata
Ekstirpasi Karpus Alienum Mata
Eksisi Pterysium Mata
Eksisi Tumor Palpetra Mata
Hechting Mata
Konjungtiva,Kornea,Sclera
Evakuasi Serumen THT
Tampon Telinga THT
Tampon hidung THT
Anterior/Posterior
Polipektomi THT
Punksi Rahang THT
Lepas Tampon Hidung THT
Ambil Benda Asing Hidung THT
Ambil Benda Asing Telinga THT
Ambil Benda Asing THT
Faring/Laring
Laringoskop Indirek THT
Tonsilektomi/Adenoidektomi THT
Polipektomi THT
Ekstraksi Ganular THT
Sinusopomi THT
Eksisi Sinus Pre Avrikula THT
Parasentesis THT
Insisi Abses Pre Avrikula/Retro THT
Avrikula
Insisi Porunkel Liang Telinga THT
Insisi Abses Peritonsil THT
Insisi Abses Submandibula THT
Reduksi Konka THT
Insisi Abses/Forunkel Hidung THT
Reduksi Frakur Hidung THT
Insisi Ot Hematom THT
SC Kebidanan & Kandungan
Histerectomi Kebidanan & Kandungan
Operasi Laparotomi Kebidanan & Kandungan
 KELOMPOK
NO JENIS TINDAKAN KETERANGAN
TINDAKAN
Infus Kebidanan & Kandungan
Kateter Kebidanan & Kandungan
Transfusi Kebidanan & Kandungan
Tubektomi Kebidanan & Kandungan
Kuretase Kebidanan & Kandungan
Operasi Kista Bartholini Kebidanan & Kandungan
Tindakan Drip Oksitosin Kebidanan & Kandungan
Tindakan Vakum Ekstraksi Kebidanan & Kandungan
Operasi KET Kebidanan & Kandungan
Persalinan Normal Dengan/Tanpa Kebidanan & Kandungan
Episiotomi
Repair Laserasi Jalan Lahir Kebidanan & Kandungan
Induksi Persalinan Dengan Kebidanan & Kandungan
Misoproste
Insisi Abses Bartholine Kebidanan & Kandungan
Manual Plasenta Kebidanan & Kandungan
Pemasangaan AKDR Kebidanan & Kandungan
BMP(Bone Maarrow Puncture) Patologi Klinik
Sebelum Tes HIV Patologi Klinik
Urine Narkoba Patologi Klinik
Oesophagus Gram Radiologi
Fistulografi Radiologi
Uretrografi Radiologi
Cystografi Radiologi
HSG Radiologi
UGI Radiologi
RPG / APG Radiologi
IVP Radiologi
IVP Infusion Radiologi
Milografi Radiologi
Caudografi Radiologi
Lymphografi Radiologi
Arteriografi Radiologi
Phlebografi Radiologi
Colon In Loop Radiologi
Lopografi Radiologi
Sialografi Radiologi
Dacriografi Radiologi
ORIF Bedah Orthopaedi
Debridement Bedah Orthopaedi
Pemasangan Eksternal Fixsasi Bedah Orthopaedi
Operasi Ganti Sendi Bedah Orthopaedi
Operasi Rekonstruksi Tulang Bedah Orthopaedi
0perasi Amputasi/Repair Stump Bedah Orthopaedi
 KELOMPOK
NO JENIS TINDAKAN KETERANGAN
TINDAKAN
Pelepasan Implant ORIF Bedah Orthopaedi
Pelepasan Implant External Bedah
Orthopaedi
Fixsasi
Operasi Tulang Belakang Bedah Orthopaedi
OREF Bedah Orthopaedi
CRIF Bedah Orthopaedi
CREF Bedah Orthopaedi
Skin Graft Bedah Orthopaedi
Flap Bedah Orthopaedi
Operasi Repair Soft Tissue Bedah
Termasuk Orthopaedi
Neuromusculer,Tendon,Muscle
Skin Traksi Bedah Orthopaedi
Skeletal Traksi Bedah Orthopaedi
Injeksi Intra Artikular Bedah Orthopaedi
Exterpasi Corpus Alienum Bedah
Exterpasi Dermoidcyste Bedah
Exterpasi Fibro Adenoma Bedah
Mamma
Exterpasi Ganglion Bedah
Exterpasi Granula Bedah
Exterpasi Hemangioma Bedah
Exterpasi Lipoma Bedah
Exterpasi Neurofibone Bedah
Exterpasi Nevus / Kelloid Bedah
Exterpasi Veruca / Clavus Bedah
Exterpasi Atheroma Bedah
Exterpasi Papiloma Bedah
Fistula Umbilicius (Excist) Bedah
Fr. Mandibula (Platting) Bedah
Tiroidektomi Bedah
Apendicitis Bedah
Herniotomi Bedah
Explorasi Bedah
Debridement dan Jahit Luka Bedah
Open Biopsi Bedah
Vesikolitotomi Bedah
Sirkumsisi Bedah
Eksisi Soft Tisuetumor Bedah
Pasang Thorax Drain Bedah
Hemoroidektomi Bedah
Hernia Bedah
Hernia + Circumsisi Bedah
Hernia Recidif Bedah
 KELOMPOK
NO JENIS TINDAKAN KETERANGAN
TINDAKAN
Herniotomi + Exterp Tu Bedah
Hidrocele / Varicocele Bedah
Mucocel / Ranula Bedah
BPH/Prostatektomi Bedah
Anuskopi Bedah
NGT Penyakit Dalam
Infus Penyakit Dalam
Kateter Penyakit Dalam
Pungsi Asites Penyakit Dalam
Transfusi Penyakit Dalam
DC Syock Penyakit Dalam
Pungsi Cairan Pleura Penyakit Dalam
Biopsi Aspirasi Jarum Halus Penyakit Dalam
Pleurodesis Penyakit Dalam
Penyuntikan Intra Artikular Penyakit Dalam
Aspirasi Cairan Penyakit Dalam
Sendi/Artrosentesis
Plebotomi Penyakit Dalam
Tes Tempel (Patch Tes) Penyakit Dalam
Tes Tusuk (Skin Prick Test) Penyakit Dalam
Colonoskopi Penyakit Dalam
Esofago Gastro Duodenoskopi Penyakit Dalam
Parasentesis Abdomen Penyakit Dalam
Nebulizer Kesehatan Anak
Mantoux Test Kesehatan Anak
Imunisasi Kesehatan Anak
Infus Kesehatan Anak
Injeksi Obat-Obat Anafilaksis Kesehatan Anak
Inkubator Kesehatan Anak
NGT Kesehatan Anak
Transfusi Kesehatan Anak
Injeksi Antibiotik dan Skin Test Kesehatan Anak
Pasang Intubasi Kesehatan Anak
Resusitasi Jantung Paru Kesehatan Anak
Fototerapi Kesehatan Anak
Susu Formula Bila Ibu Kesehatan Anak
Menghendaki Tidak ASI atau Ibu
dengan Kontraindikasi ASI
Anestesi Umum Anestesia
Anestesi Regional Dengan Spinal Anestesia
Blok
Anestesi Regional Dengan Anestesia
Epidural
Pemasangan Vena Sentral Anestesia
Anestesi Lokal Dengan Blok Anestesia
 KELOMPOK
NO JENIS TINDAKAN KETERANGAN
TINDAKAN
Perifer
Pemasangan Infuse Vena Dalam Anestesia
Pemasangan Alat Bantu Napas Anestesia
Dengan Endotracheal Tube
Pemasangan Alat Bantu Napas Anestesia
Dengan Ventilator
Analgesia Epidural Untuk Anestesia
Peersalinan
Analgesia Epidural Untuk Pain Anestesia
Managemant
Drainase Abses Dan /Incisi Abses Gigi Dan Mulut
Ondontektomi / Odontotomi Gigi Dan Mulut
Alveolektomi Gigi Dan Mulut
Gingivektomi Gigi Dan Mulut
Operkulektomi Gigi Dan Mulut
Kuretase Gingiva Gigi Dan Mulut
Replantasi Gigi Gigi Dan Mulut
Tindakan Prosdotonsi Gigi Dan Mulut
(Valplast,Gigi Tiruan
Lengkap,Mahkota porselain)
Pencabutan Gigi Dengan Gigi Dan Mulut
komplikasi
Tindakan estetika Gigi Gigi Dan Mulut
(Whitening,Veenering,Pearching)
Scalling Gigi Dan Mulut
Ekstirpasi Mucocele Gigi Dan Mulut

Komite Medis
Ketua,

dr. Antonius Setiadi, Sp.B