No JENIS PEMERIKSAAN/PELAYANAN ASAL TUJUAN

DRAFT RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

I. ADMINSITRASI DAN RAWAT JALAN

A. ADMINISTRASI PENDAFTARAN
1 Pendaftaran Pasien Baru
Karcis
Map Pasien
Jasa Medis
Retribusi Obat
2 Pendaftaran Pasien Lama
Jasa Medis
Retribusi Obat
B PEMERIKSAAN
1 Konsultasi Dokter Umum / IGD
2 Konsultasi Bidan
3 Konsultasi Perawat
C TINDAKAN RAWAT JALAN
Tindakan IGD
1 Bilas lambung
2 Pemberian O2/Liter
3 Corpal hidung ( dokter umum )
4 Corpal mata ( dokter umum )
5 Corpal telinga ( dokter umum )
6 Cross insisi
7 EKG
8 Ekstraksi kuku
9 Exterpasi
10 GV 1 lokasi
11 GV multiple
12 Hecting < 5 Jahitan
13 Hecting > 5 Jahitan ( + 6.000 / jahitan )
14 Hecting Wajah <5 Jahitan
15 Hecting Wajah > 5 Jahitan ( / Jahitan )
16 Injeksi GO
17 Injeksi IM
18 Injeksi Imunisasi
19 Injeksi IV langsung
20 Injeksi IV via venflon
21 Insisi Abses dengan draigne
22 Insisi Abses tingkat 1
23 Insisi Abses tingkat 2
24 Insisi Abses tingkat 3
25 Intubasi
26 Irigasi mata
27 Irigasi telinga
28 Klisma / supposutoria
29 Lepas cateter
30 Lepas NGT
31 Manuver TMJ
32 Nebulizer
33 Observasi
34 Observasi Pemberian O2
35 Pasang Bidai
36 Pasang tampon hidung Anterior
37 Pasang tampon hidung Posterior
38 Pasang WSD
39 Pemasangan cateter
40 Pemasangan goodle
41 Pemasangan infus
42 Pemasangan infus sentral
43 Pemasangan NGT
44 Pemasangan spalk fracture
45 Pemasangan Spalk Infus
46 Perawatan luka bakar ( Besar )
47 Perawatan luka bakar ( Kecil )
48 Perawatan luka bakar ( Sedang )
49 RJP
 50 Skin test
51 Suction
52 Surat keterangan sehat
53 Surat Keterangan Sakit
54 Surat Visum Mayat Luar
55 Surat Visum Hidup Biasa
56 Surat Visum Hidup Biasa Akibat Kekerasan Seksual
57 Surat Keterangan Lahir
58 Surat Keterangan Cuti Bersalin
59 Surat Keterangan Kematian
60 Surat Keterangan opname
61 Surat Keterangan Rujukan
62 Surat pengesahan
63 Tindik
64 Suppositoria
65 Sublingual (ISDN)
66 Aff Heacting
67 Debridement Kecil
68 Debridement Sedang
69 Debridement Besar
70 Debridement Kecil
71 Eksplorasi Corpus Alienum
72 Ekstirpasi ( Lipoma, Atheroma kecil )
73 Ekstirpasi Ganglion kecil
74 GV / aff hacting besar
75 GV / Aff hacting kecil
76 GV / aff hacting sedang
77 Insisi Besar
78 Insisi Kecil
79 Insisi Sedang
80 Penjahitan luka sekunder
81 Rozerplasty ( Pencabutan Kuku )
82 Sirkumsisi
83 Chalation / Hordeulum / satu mata
84 Corpus Alienum Palpebra
85 Cyste/ granuloma/papiloma
86 Day Oculo Pressure Curve
87 Debridement ( bulu mata Toilet )
88 Exophthalmus Test / Orbitha Test
89 Extraksi corpus alienum cornea
90 Gonioscopi / Sudut bilik depan
91 Irigasi mata
92 Irigasi Trauma Kimia/ satu mata
93 Lithiasis Kelopak / satu kelopak mata
94 Perimetri Test / Lapang pandang ( 2 mata )
95 Refraksi
96 Repair Palpebra
97 Strabismus test / Koordinasi Test
98 Tonometri
99 Angkat Serumen ( 1 telinga ) biasa
100 Angkat Serumen ( 1 telinga ) sulit
101 Angkat serumen ( 2 telinga ) biasa
102 Angkat serumen ( 2 telinga ) sulit
103 Audiogram + speech test
104 Corpus Alienum hidung
105 Corpus Alienum nasopharing / tonsil dengan penyulit
106 Corpus Alienum nasopharing / tonsil tanpa penyulit
107 Corpus Alienum telinga tanpa penyulit
108 Ekstirpasi Kista dermoid
109 Ekstra poto
110 Irigasi sinus maksila bilateral
111 Irigasi sinus maksila unilateral
112 Irigasi telinga dua sisi
113 Irigasi telinga satu sisi
114 Pasang / Angkat tampon posterior
115 Pasang / Angkat tampon telinga unilateral
116 Pasang tampon anterior epistaksis / angkat tampon dua sisi
117 Pasang tampon anterior epistaksis / angkat tampon satu sisi
118 Proetz Displacement / Suction + spray hidung
119 Tampon telinga bilateral
120 Toilet hidung dengan endoskopi ( post operasi )
121 Toilet hidung tanpa endoskopi ( post operasi )
122 Tindakan Poliklinik Gigi
123 Aktiver Ortho Removeble
124 Aktivier Ortho Fixed Dengan penambahan Alat
125 Aktivier Ortho Fixed Tanpa penambahan Alat
126 Alveolectomy per kwadran
127 Apexreseksi per akar gigi
128 Aplikasi Fluor
129 Bleaching 1 gigi
130 Bleaching 1 Rahang
131 Bone Gaft
132 Bongkar Tambalan / Poles Tambalan
133 Brixism Splint
134 bruxim
135 Bruxism Splint
136 Cementasi / Gigi
137 Cetak Alginate / Rahang
138 Conseling Gigi Anak
139 Curretage / Regio
140 Desensititasi 1 gigi / buka pulpa
141 Free Gingival graft
142 Frenectomi
143 Incisi Intra Oral
144 Inlay / Onlay Logam
145 Inlay / Onlay Porcelain
146 Inlay / Onlay Targis
147 IntraKorona Splinting
148 Mahkota Sementara / Unit
149 Margin / Gingiva Porcelain
150 Metal Crown Titanium Per Rahang
151 Obturator
152 Occlusal Anjusment
153 Odontectomy KL 1
154 Odontectomy KL 2
155 Odontectomy KL 3
156 Operasi Cysta
157 Operculectomi
158 Operculektomy
159 Oral Prophilaksis
160 Pelapisan Gigi ( Veneer )
161 Pemasangan Ortho Lanjutan
162 Pembersihan Karang gigi KL III / Rahang
163 Penambahan Gigi / Porcelain
164 Pencabutan + Hecting
165 Pencabutan Gigi Permanen
166 Pencabutan Gigi Permanen Sulit
167 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Injeksi
168 Pencabutan Gigi Sulung Tanpa Injeksi
169 Pengganti Alat Ortho Rahang
170 Pengisian Saluran Akar ganda
171 pengisian Saluran Akar Tunggal
172 Pengisian Tunggal
173 Pengobatan TMJ 1 kali kunjungan dengan tindakan
174 Penjahitan Luka 1-3 jahitan
175 Penjahitan Luka 4-6 jahitan
176 perawatan Saluran akar Ganda
177 Perawatan Saluran akar Tunggal
178 Perawatan Stomatitis/Ulkus/Kunjungan
179 Pin Pabrik
180 Pin Tuang
181 PSA Tunggal
182 PSA Anterior Sulung
183 PSA Posterior Sulung
184 Reparasi Dengan Cetak / Rahang
185 Reparasi Dengan Penambahan Gigi
186 Reparasi Plat Ortho/Rahang Dengan Cetak
187 Retainer RA & RB
188 Scaling / Rahang
189 sendok Cetak Perseorangan / rahang
190 Splinting Wire / Gigi
191 Splinting Wire Composite / Gigi
192 Tambahan Alat Aktif
193 Tambahan Tiap Element Valpast
194 tambalan Composite
195 Tambalan Composite Besar
196 Tambalan Composite Kecil
197 Tambalan GIC
198 Tambalan GIC Besar
199 Tambalan GIC Fissure Sealant
200 Tambalan Sementara
201 Tambalan Tiap Element Acrilic
202 Tambalan Tiap Element Ortholux
203 Trepanasi
Tindakan Poliklinik Kebidanan
1 BCG
2 Campak
3 CTG
4 DPT
5 GV ( bidan )
6 GV ( dokter )
7 Inspeculo ( bidan )
8 Inspeculo ( dokter )
9 Kontrol IUD ( bidan )
10 Kontrol IUD ( dokter )
11 Lepas implan ( bidan )
12 Lepas implan ( dokter )
13 Lepas IUD ( bidan )
14 Lepas IUD ( dokter )
17 Pasang implan ( bidan )
18 Pasang implan ( dokter )
19 Pasang IUD ( bidan )
20 Pasang IUD ( dokter )
23 Polio
24 Suntik KB ( bidan )
25 Suntik KB ( dokter )
26 TT ibu hamil dan calon pengantin ( bidan )
27 TT ibu hamil dan calon pengantin ( dokter )
28 USG Kandungan
29 IVA Test
Fisioterapi
1 Micro wave diatermy
2 Ultrasound diatermy
3 Infra red radiation
4 TENS/ ES
5 Parafin
6 traksi lumbal
7 traksi cervical
8 Exc
9 Inhalasi
10 Injeksi intra artikular

II. TARIF RAWAT INAP

A TARIF KAMAR PERAWATAN

B VISITE DOKTER
1 Dokter Umum

C TINDAKAN RAWAT INAP

1 Aff drain / cateter (per tindakan)
2 Aff infus (per tindakan)
3 Aff NGT (per tindakan)
4 Aff tampon (per tindakan)
5 ambil darah anak (per tindakan)
6 Ambil darah dewasa (per tindakan)
7 Asisten Punksi (per tindakan)
8 Asisten resusitasi (per tindakan)
9 Bilas lambung / GC (per tindakan)
11 Cukur area operasi (per tindakan)
12 Edukasi Gizi (Perhari)
13 EKG (per tindakan)
14 Ganti Spalk Anak (per tindakan)
15 GV 1 Lokasi (per tindakan)
16 GV Multiple (per tindakan)
17 Injeksi bayi Hbo
18 Injeksi bayi neo k
19 Injeksi IM bayi
20 Injeksi IV venflon / SC / IM (per hari)
 21 Injeksi obat IV (per tindakan)
22 Klisma / Suppositoria (per tindakan)
23 Kompres Es / hangat (per hari)
24 memandikan bayi (per hari)
25 Memandikan pasien (per hari)
26 Membantu BAB/BAK (per hari)
27 Memberi salep mata (per tindakan)
28 Membersihkan area genitalia pria/wanita (per tindakan)
29 Meminumkan obat Oral (per tindakan)
30 Mencuci rambut pasien (per tindakan)
31 Nebulizer (per tindakan)
32 Observasi BBL (per hari)
33 Observasi DJJ (per hari)
34 Observasi Induksi (per hari)
35 Observasi KU
36 Observasi KU pre/post operasi (per hari)
37 Observasi KU pre/post transfusi (per hari)
38 Observasi Pemberian O2 (per hari)
39 Observasi perdarahan (per hari)
40 Observasi TTV (per hari)
41 Oral Hygiene (per tindakan)
42 Pasang infus anak (per tindakan)
43 Pasang infus dewasa (per tindakan)
44 Pasang kateter (per tindakan)
45 Pasang monitor (per tindakan)
46 Pasang NGT (per tindakan)
47 Pemberian nutrisi melalui NGT (per hari)
48 Paket makan minum pasien ranap / kamar bersalin
48 Pemberian nutrisi per oral (per hari)
49 Pemiksaan Fisik bayi
51 Perawatan tali pusat (per tindakan)
52 Rawat Luka Besar (per hari)
53 Rawat Luka Kecil (per hari)
54 Rawat Luka Sedang (per hari)
55 Resusitasi BBL (per tindakan)
56 Rujuk Pasien (per tindakan)
57 Skin test (per tindakan)
58 Spoeling kateter (per hari)
59 USG Kandungan
60 Vulva hygiene
D SEWA ALAT
1 O2 canule / jam
2 O2 tabung besar
3 O2 respirator / jam
4 Inkubator / hari
5 Ambulance dalam kota radius smp dgn 10Km
6 Ambulance dalam kota radius 11 smp 30KM
7 Ambulance dalam kota radius 31 smp 50KM
8 Tambahan per KM diatas 50KM

E LAIN - LAIN
1 Administrasi Rawat Inap
2 Pemulasaran Jenazah

IV. TARIF PAKET PARTUS

Partus bidan
Partus Oleh Dokter

V. TARIF LABORATORIUM
1 2 Jam PP
2 Albumin
3 Alkali Phospasate
4 Amphetamine (AMP)
5 Amuba
6 Asam urat
7 Asam urat (Strip)
8 B.U.N
9 Bakteri
10 Basofil
11 Batang
12 Benzodiazepines (BZO)
13 Berat Jenis
14 Bleeding Time
 15 Blood
16 BTA I
17 BTA II
18 BTA Staining
19 Calcium
20 Cholesterol Lab
21 Cholesterol Strip
22 Cloting Time
23 Cocaiin (COC)
24 Covid -19 Antigen
25 Covid -19 igG
26 Covid -19 igM
27 Creatinin
28 Darah Lengkap
29 Dengue
30 Elektrolit
31 Eosinofil
32 Eosinofil total
33 Ephitel
34 Eritrosit
35 Erytrosit
36 Faeces
37 Globulin
38 Golongan Darah
39 Gula Darah Puasa
40 Gula Darah Sewaktu
41 Gula Darah (Strip)
42 HBA 1 C
43 Plano Test

JARAK PELAYANAN KESEHATAN ANTAR FASILITAS

1 RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
RUSD Buton Utara RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
2 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Kulisusu
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
3 RSUD Buton Utara
 RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Bone Rombo
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
4 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Waode Buri
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
5 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Lakansai
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
6 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Lambale
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
 RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
7 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
Puskesmas Bonegunu
RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
8 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Kioko
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
9 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
 RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Kambowa
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
10 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Wakorumba Utara
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
11 RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Labaraga
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
12 RS. PMI Kendari
RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
Puskesmas Soloy Agung
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari
 13 Puskesmas Kambowa Selatan RSUD Buton Utara
RSUD Raha
RSUD Bahteramas
RSUD Kota Kendari
RS. Bayangkara
RS. Ismoyo
RS. Santaana
RSUD Palagimata
RS. Siloam
RS. Hermina
RS. Aliyah 1 Kendari
RS. Jiwa Kendari
RS.Tiara Sentosa
RS.Hati Mulia
RS. Faga Husada Baubau
RS. Dewi Sartika
RS.jantung Oputa Yo Koo Kendari
RS. Aliyah 2 Kendari
RS. Aliyah 3 Kendari
RS. PMI Kendari

DRAFT TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BUTON UTARA

1 HEMATOLOGI
1. Darah Lengkap
2. Darah Rutin
3. LED
4. Masa Perdarahan
5. Masa Pembekuan
6. Analis Apusan Darah
2 URINALISIS
1. Urin Rutin
2. Sedimen/Mikroskopis

3 KIMIA KLINIK
a. Gula Darah
1. Gula Darah Puasa
2. Gula Darah 2 Jam PP
3. Gula Darah Sewaktu

b. Faal Ginjal
1. Kreatinin
2. Asam Urat
3. Ureum
4. Total Protein
5. Albumin
6. Globulin

c. Faal Hati
1. SGOT
2. SGPT
3. Bilirubin
4. Bilirubin Direk
5. Alkali Fosfatase
6. Gamma GT
7. CK-MB
8. LDH

d. Profil Lipid
1. Kolesterol Total
2. HDL
3. LDL
4. Trigliserida

e. Pemeriksaan Lain
1. Elektrolit (Na/K/Cl)
2. HbA1C
3. Analisis Sperma

4 IMUNO-SEROLOGI
a. Imunologi (Strip/Aglutinasi/ICT/Rapid)
1. Golongan Darah/Rhesus
 2. Dengue IgG/IgM
3. Rapid Antigen Covid-19
4. Widal Tes
5. Hbs-Antigen
6. Anti Hbs
7. Anti HCV (Virus Hepatitis C)
8. VDRL (Vederal Disease Reactive Laboratory)
9. TPHA (Treponema Pallidum Healt Aglutination)
10. HIV (Kualitatif)
11. CRP (Kualitatif)
12. ASTO (Anti Streptolisin O)
13. RF (Rhematoid Faktor)
14. Anti-HIV
15. NS1
16. ICT Malaria
17. ICT TB

b. Imunologi (Elisa/Minividas)
1. Anti-HbS
2. Hbs-Antigen
3. Anti-HIV
4. TSH
5. T3
6. T4

5 NARKOBA DAN PSIKOTROPIKA

1. Amphetamine (AMP)
2. Methampethamine (MET)
3. Morphin (DAM)
4. Ganja (THC)
5. Cocain (COC)
6. Benzodiazephine (BEZ)

6 PARASITOLOGI
1. DDR Malaria
2. Faeces Lengkap
3. Mikrofilaria

7 BAKTERIOLOGI KLINIK
1. BTA Sputum 2x
2. BTA Reitz Serum 2x
3. Secret (Pewarnaan Gram)
4. Secret Pewarnaan Metilen Blue)
5. Secret (Mikroskopik Langsung)
6. Jamur (KOH, COTTON BLUE/Mikroskopik)
7. Kultur
8. Sensitivity Tes
9. Trichomonas
10. Candida

8 MIKROBIOLOGI
1. Bakteri Coliform (MPN)
2. Bakteri Coli Tinja (MPN)
3. Bakteri Escherichia coli/sampel
4. Bakteri Salmonella Sp./sampel
5. Bakteri Shigella Sp./sampel
6. Bakteri Vibrio Sp./sampel
7. Bakteri Staphylococcus Sp./sampel
8. Bakteri Streptococcus Sp./sampel
9. Identifikasi Kapang/Khamir
10. Identifikasi Jamur
11. Hitung Angka Lempeng Total (ALT)/sampel
12. Isolasi dan Identifikasi Bakteri

9 KIMIA KESEHATAN DAN LINGKUNGAN

a. Fisika
1. Bau
2. Kekeruhan
3. Rasa
4. Suhu/Temperatur
5. Warna
6. Zat Padat Terlarut (TDS)
b. Kimia
1. Klorida (Cl)
2. Kesadahan (CaCO3)
3. Kalsium (Ca)
4. Magnesium (Mg)
5. Derajad Keasaman (Ph)
6. Amonia (NH3-N)
7. Hydrogen Sulfida (H2S)
8. Sulfat (SO4)
9. Zat Pada Tersuspensi (TSS)
10. Fluorida (F)
11. Nitrat (NO3)
12. Nitrit (NO2)
13. Oksigen Terlarut (DO)
14. Kebutuhan Oksigen Kimia (COD)
15. Kebutuhan Oksigen Biokimia (BOD)
16. Phospat (PO4)
17. Daya Hantar Listrik (DHL)
18. Zat Organik (KMnO4)
19. Minyak Lemak
20. Detergen
21. Pestisida Total
22. Besi (Fe)
23. Nikel (Ni)
24. Tembaga (Cu)
25. Seng (Zn)
26. Arsen (As)
27. Kadmium (Cd)
28. Krom Val 6
29. Aluminium (Al)
30. Mangan (Mn)
31. Kromium Total (Cr)
32. Sianida (CN)
33. Timbal (Pb)
34. Selenium (Se)
35. Barium (Ba)
36. Boron (B)
37. Kobalt (Co)
38. Raksa (Hg)

c. Udara
1. NOx
2. SOx
3. Debu
4. Kebisingan

d. Makanan
1. Deteksi Boraks
2. Rhodamin B
3. Methil Yellow
4. Mercuri
5. Arsenik
6. Formalin
7. Clorine
 TARIF LAMA Tarif Baru
JARAK (KM)
Harga Dasar Persentase Dibayarkan Harga Dasar Persentase Dibayarkan

Rp.30.000
Rp. 5.000
Rp. 5.000
Rp 10.000
Rp. 10.000
Rp 20,000
Rp. 10.000
Rp. 10.000

Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 50,000

Rp 150,000
Rp. 250
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 75,000
Rp 125,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 40,000
Rp 65,000
Rp 75,000
Rp 6,000
Rp 200,000
Rp 20,000
Rp 250,000
Rp 45,000
Rp 50,000
Rp 45,000
Rp 25,000
Rp 150,000
Rp 55,000
Rp 90,000
Rp 125,000
Rp 250,000
Rp 125,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 75,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 30,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 125,000
Rp 450,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 150,000
Rp 45,000
Rp 250,000
Rp 20,000
Rp 150,000
Rp 75,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 25,000
Rp 75,000
Rp 30,000
Rp. 25,000
Rp. 100,000
Rp. 25,000
Rp. 35,000
Rp. 25,000
Rp. 25.000
Rp. 25.000
Rp. 25,000
Rp. 25,000
Rp. 10,000
Rp 50,000
Rp 30,000
Rp 25,000
Rp 50,000
Rp 65,000
Rp 90,000
Rp 120,000
Rp 240,000
Rp 285,000
Rp 690,000
Rp 690,000
Rp 200,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 290,000
Rp 170,000
Rp 230,000
Rp 150,000
Rp 200,000
Rp 700,000
Rp 350,000
Rp 180,000
Rp 350,000
Rp 450,000
Rp 100,000
Rp 110,000
Rp 200,000
Rp 110,000
Rp 150,000
Rp 110,000
Rp 110,000
Rp 110,000
Rp 75,000
Rp 450,000
Rp 110,000
Rp 65,000
Rp 75,000
Rp 105,000
Rp 110,000
Rp 140,000
Rp 385,000
Rp 125,000
Rp 220,000
Rp 125,000
Rp 125,000
Rp 275,000
Rp 55,000
Rp 550,000
Rp 275,000
Rp 115,000
Rp 60,000
Rp 315,000
Rp 85,000
Rp 220,000
Rp 125,000
Rp 55,000
Rp 125,000
Rp 245,000
Rp 85,000
Rp 400,000
Rp 400,000
Rp 345,000
Rp 1,150,000
Rp 2,300,000
Rp 230,000
Rp 500,000
Rp 3,000,000
Rp 2,300,000
Rp 150,000
Rp 1,725,000
Rp 850,000
Rp 920,000
Rp 175,000
Rp 230,000
Rp 115,000
Rp 345,000
Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 920,000
Rp 130,000
Rp 1,150,000
Rp 2,300,000
Rp 2,875,000
Rp 690,000
Rp 290,000
Rp 400,000
Rp 3,450,000
Rp 1,725,000
Rp 230,000
Rp 1,955,000
Rp 2,300,000
Rp 3,165,000
Rp 2,875,000
Rp 345,000
Rp 285,000
Rp 175,000
Rp 2,300,000
Rp 7,475,000
Rp 315,000
Rp 800,000
Rp 575,000
Rp 300,000
Rp 600,000
Rp 200,000
Rp 150,000
Rp 1,150,000
Rp 570,000
Rp 375,000
Rp 340,000
Rp 460,000
Rp 210,000
Rp 350,000
Rp 400,000
Rp 300,000
Rp 115,000
Rp 345,000
Rp 520,000
Rp 285,000
Rp 260,000
Rp 315,000
Rp 345,000
Rp 430,000
Rp 400,000
Rp 2,875,000
Rp 200,000
Rp 400,000
Rp 460,000
Rp 575,000
Rp 375,000
Rp 345,000
Rp 230,000
Rp 380,000
Rp 260,000
Rp 175,000
Rp 250,000
Rp 230,000
Rp 120,000
Rp 350,000
Rp 400,000
Rp 200,000

Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 55,000
Rp 60,000
Rp 80,000
Rp 100,000
Rp 80,000
Rp 100,000
Rp 80,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 250,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 150,000
Rp 200,000
Rp 150,000
Rp 300,000
Rp 30,000
Rp. 20,000
Rp 20,000
Rp 60,000
Rp 80,000
Rp 135,000
Rp. 125,000

Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 85,000
Rp 150,000

Rp. 20,000

Rp 10,000

Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 15,000
Rp 25,000
Rp 20,000
Rp 100,000
Rp 85,000
Rp 50,000
Rp 20,000
Rp 40,000
Rp 125,000
Rp 20,000
Rp 40,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 25,000
Rp 120,000
Rp 25,000
Rp 25,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 10,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 30,000
Rp 100,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp. 55.000
Rp 30,000
Rp 50,000
Rp 25,000
Rp 50,000
Rp 35,000
Rp 45,000
Rp 1,700,000
Rp 40,000
Rp 10,000
Rp 35,000
Rp 135,000
Rp 20,000

Rp 24,000
Rp 240,000
Rp 60,000
Rp 300,000
Rp 150,000
Rp 300,000
Rp 650,000
Rp 12,000

Rp 30,000
Rp 250,000

Rp 800,000
Rp.1,000,000

Rp 42,000
Rp 48,000
Rp 48,000
Rp 33,500
Rp 5,500
Rp 48,000
Rp. 25,0000
Rp 48,000
Rp 3,000
Rp 1,250
Rp 1,250
Rp 33,500
Rp 3,000
Rp 30,000
 Rp 3,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 60,000
Rp 72,000
Rp 50,000
Rp. 35,000
Rp 30,000
Rp 33,500
Rp 200,000
Rp 75,000
Rp 75,000
Rp 42,000
Rp 107,500
Rp 150,000
Rp 216,000
Rp 1,250
Rp 85,000
Rp 3,000
Rp 20,000
Rp 3,000
Rp 55,000
Rp 48,000
Rp 36,000
Rp 42,000
Rp 42,000
Rp. 20,000
Rp 210,000
Rp. 25,000

97 Rp 485,000
189 Rp 945,000
182 Rp 910,000
186 Rp 930,000
185 Rp 925,000
190 Rp 950,000
172 Rp 860,000
168 Rp 840,000
188 Rp 940,000
182 Rp 910,000
187 Rp 935,000
186 Rp 930,000
187 Rp 935,000
172 Rp 860,000
191 Rp 955,000
186 Rp 930,000
184 Rp 920,000
189 Rp 945,000
181 Rp 905,000
3 Rp 50,000
100 Rp 500,000
192 Rp 960,000
185 Rp 925,000
189 Rp 945,000
188 Rp 940,000
193 Rp 965,000
175 Rp 875,000
171 Rp 855,000
191 Rp 955,000
185 Rp 925,000
190 Rp 950,000
189 Rp 945,000
190 Rp 950,000
175 Rp 875,000
194 Rp 970,000
189 Rp 945,000
187 Rp 935,000
192 Rp 960,000
184 Rp 920,000
8 Rp 50,000
105 Rp 525,000
100 Rp 500,000
193 Rp 965,000
197 Rp 985,000
196 Rp 980,000
201 Rp 1,005,000
183 Rp 915,000
179 Rp 895,000
199 Rp 995,000
193 Rp 965,000
198 Rp 990,000
197 Rp 985,000
198 Rp 990,000
183 Rp 915,000
202 Rp 1,010,000
197 Rp 985,000
195 Rp 975,000
200 Rp 1,000,000
192 Rp 960,000
10 Rp 50,000
115 Rp 575,000
110 Rp 550,000
203 Rp 1,015,000
207 Rp 1,035,000
206 Rp 1,030,000
211 Rp 1,055,000
193 Rp 965,000
189 Rp 945,000
209 Rp 1,045,000
203 Rp 1,015,000
208 Rp 1,040,000
207 Rp 1,035,000
208 Rp 1,040,000
193 Rp 965,000
212 Rp 1,060,000
207 Rp 1,035,000
205 Rp 1,025,000
210 Rp 1,050,000
202 Rp 1,010,000
35 Rp 175,000
132 Rp 660,000
154 Rp 770,000
147 Rp 735,000
151 Rp 755,000
150 Rp 750,000
155 Rp 775,000
137 Rp 685,000
133 Rp 665,000
153 Rp 765,000
147 Rp 735,000
152 Rp 760,000
151 Rp 755,000
152 Rp 760,000
137 Rp 685,000
156 Rp 780,000
151 Rp 755,000
149 Rp 745,000
154 Rp 770,000
146 Rp 730,000
30 Rp 150,000
67 Rp 335,000
219 Rp 1,095,000
202 Rp 1,010,000
209 Rp 1,045,000
210 Rp 1,050,000
224 Rp 1,120,000
142 Rp 710,000
138 Rp 690,000
216 Rp 1,080,000
210 Rp 1,050,000
221 Rp 1,105,000
218 Rp 1,090,000
219 Rp 1,095,000
142 Rp 710,000
213 Rp 1,065,000
218 Rp 1,090,000
216 Rp 1,080,000
219 Rp 1,095,000
220 Rp 1,100,000
68 Rp 340,000
55 Rp 275,000
207 Rp 1,035,000
190 Rp 950,000
190 Rp 950,000
198 Rp 990,000
212 Rp 1,060,000
104 Rp 520,000
100 Rp 500,000
204 Rp 1,020,000
198 Rp 990,000
211 Rp 1,055,000
206 Rp 1,030,000
207 Rp 1,035,000
130 Rp 650,000
201 Rp 1,005,000
206 Rp 1,030,000
204 Rp 1,020,000
207 Rp 1,035,000
208 Rp 1,040,000
78 Rp 390,000
65 Rp 325,000
217 Rp 1,085,000
200 Rp 1,000,000
208 Rp 1,040,000
208 Rp 1,040,000
222 Rp 1,110,000
94 Rp 470,000
90 Rp 450,000
214 Rp 1,070,000
208 Rp 1,040,000
221 Rp 1,105,000
216 Rp 1,080,000
217 Rp 1,085,000
94 Rp 470,000
211 Rp 1,055,000
216 Rp 1,080,000
214 Rp 1,070,000
217 Rp 1,085,000
218 Rp 1,090,000
78 Rp 390,000
65 Rp 325,000
217 Rp 1,085,000
200 Rp 1,000,000
208 Rp 1,040,000
208 Rp 1,040,000
222 Rp 1,110,000
94 Rp 470,000
90 Rp 450,000
214 Rp 1,070,000
208 Rp 1,040,000
221 Rp 1,105,000
216 Rp 1,080,000
217 Rp 1,085,000
94 Rp 470,000
211 Rp 1,055,000
216 Rp 1,080,000
214 Rp 1,070,000
217 Rp 1,085,000
218 Rp 1,090,000
96 Rp 480,000
70 Rp 350,000
223 Rp 1,115,000
216 Rp 1,080,000
224 Rp 1,120,000
224 Rp 1,120,000
238 Rp 1,190,000
 76 Rp 380,000
72 Rp 360,000
230 Rp 1,150,000
224 Rp 1,120,000
237 Rp 1,185,000
232 Rp 1,160,000
233 Rp 1,165,000
76 Rp 380,000
227 Rp 1,135,000
233 Rp 1,165,000
230 Rp 1,150,000
233 Rp 1,165,000
234 Rp 1,170,000
78 Rp 390,000
67 Rp 335,000
125 Rp 625,000
115 Rp 575,000
119 Rp 595,000
118 Rp 590,000
123 Rp 615,000
189 Rp 945,000
185 Rp 925,000
121 Rp 605,000
117 Rp 585,000
122 Rp 610,000
121 Rp 605,000
120 Rp 600,000
186 Rp 930,000
124 Rp 620,000
120 Rp 600,000
119 Rp 595,000
123 Rp 615,000
122 Rp 610,000
92 Rp 460,000
56 Rp 280,000
121 Rp 605,000
114 Rp 570,000
115 Rp 575,000
114 Rp 570,000
119 Rp 595,000
185 Rp 925,000
181 Rp 905,000
117 Rp 585,000
113 Rp 565,000
118 Rp 590,000
117 Rp 585,000
116 Rp 580,000
182 Rp 910,000
120 Rp 600,000
122 Rp 610,000
119 Rp 595,000
120 Rp 600,000
123 Rp 615,000
44 Rp 220,000
53 Rp 265,000
205 Rp 1,025,000
188 Rp 940,000
195 Rp 975,000
196 Rp 980,000
210 Rp 1,050,000
128 Rp 640,000
124 Rp 620,000
202 Rp 1,010,000
196 Rp 980,000
207 Rp 1,035,000
204 Rp 1,020,000
205 Rp 1,025,000
126 Rp 630,000
199 Rp 995,000
204 Rp 1,020,000
202 Rp 1,010,000
205 Rp 1,025,000
206 Rp 1,030,000
107 Rp 535,000
81 Rp 405,000
234 Rp 1,170,000
227 Rp 1,135,000
235 Rp 1,175,000
235 Rp 1,175,000
249 Rp 1,245,000
65 Rp 325,000
61 Rp 305,000
241 Rp 1,205,000
235 Rp 1,175,000
248 Rp 1,240,000
243 Rp 1,215,000
244 Rp 1,220,000
65 Rp 325,000
238 Rp 1,190,000
244 Rp 1,220,000
241 Rp 1,205,000
244 Rp 1,220,000
245 Rp 1,225,000

Rp 120,000
Rp 100,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 50,000

Rp 35,000
Rp 30,000

Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000

Rp 30,000
Rp 35,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000

Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 350,000
Rp 25,000

Rp 35,000
Rp 40,000
Rp 40,000
Rp 40,000

Rp 450,000
Rp 280,000
Rp 115,000

Rp 20,000
Rp 170,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 90,000
Rp 80,000
Rp 90,000
Rp 60,000
Rp 70,000
Rp 70,000
Rp 70,000
Rp 65,000
Rp 250,000
Rp 105,000
Rp 105,000

Rp 165,000
Rp 165,000
Rp 250,000
Rp 175,000
Rp 235,000
Rp 235,000

Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000

Rp 40,000
Rp 35,000
Rp 55,000

Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 115,000
Rp 65,000
Rp 65,000

Rp 70,000
Rp 70,000
Rp 80,000
Rp 80,000
Rp 80,000
Rp 80,000
Rp 80,000
Rp 80,000
Rp 100,000
Rp 125,000
Rp 110,000
Rp 200,000

Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 35,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 65,000
Rp 60,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 60,000
Rp 45,000
Rp 60,000
Rp 50,000
Rp 60,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 70,000
Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 70,000
Rp 65,000
Rp 80,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 55,000
Rp 70,000
Rp 70,000
Rp 80,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 65,000
Rp 70,000

Rp 60,000
Rp 60,000
Rp 50,000
Rp 50,000

Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 30,000
Rp 40,000
Rp 50,000
Rp 25,000
Rp 45,000
KET