PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

MEDIA INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN

1.JADWAL PELAYANAN UPT PUSKESMAS
HARI SENIN S/D SABTU
07.30 12.00
HARI JUMAT
07.30 10.00
HARI SABTU
07.30 11.00
UGD/PERSALINAN/RAWAT INAP
24 JAM
NO

JENIS PELAYANAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

POLI UMUM/ANAK
POLI GIGI
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PELAYANAN KB
IMUNISASI
PEMERIKSAAN TEST IVA
POLI LANSIA
POLI GIZI
KLINIK SANITASI
POLI PAL
POLI TB + KUSTA

12
13
14
15
16
17

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HIV
POLI PKPR
POLI UKK
USG
RONGTEN

WAKTU PELAYANAN
SENIN S/D SABTU
SENIN S/D SABTU
SENIN DAN SABTU
JUMAT DAN SABTU
RABU
RABU S/D SABTU
SENINS/D SABTU
SELASA
RABU
SENIN DAN KAMIS
ANAK: SELASA
DEWASA: RABU
SENIN S/D SABTU
SENIN S/D SABTU
KAMIS
SENIN S/D SABTU
SELASA DAN KAMIS
SENIN S/D SABTU

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

1
PASIEN DATANG

LOKET PENDAFTARAN

PASIEN UMUM

REGISTER BARU
No. Index, Nama KK,
Umur, JenisKelamin,
Alamat

LOKET KHUSUS
LANSIA
(60Th),BUMIL
ATAU
PENYANDANG
CACAT
DATA RAWAT
JALAN DI CARI
SESUAI NO.INDEX /
NAMA KK

MASUKKAN DATA KUNJUNGAN PASIEN

JAMKESMAS/ASKES/BPJS/ KLS/ PADA KOMPUER
SIK/ P-CARE BPJLS

RUANG PELAYANAN YANG DITUJU

RUANG TUNGGU

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

JADWAL PELAYANAN UPT PUSKEMAS

KLARI

RAWAT JALAN
SENIN KAMIS
: 07.15 15.00 WIB
JUMAT
: 07.15 11.45 WIB
SABTU
: 07.15 12.15 WIB
TARIF PENDAFTARAN

Rp.5.000
BAGI PESERTA ASKES DAN JAMKESMAS/BPJS
TIDAK DIKENAKAN BIAYA CUKUP MENUNJUKKAN
KARTU KEPESERTAAN ASKES DAN JAMKESMAS /BPJS
YANG MASIH BERLAKU

PELAYANAN
UGD ( UNIT GAWAT DARURAT )
DAN RAWAT INAP

BUKA 24 JAM
SENIN s/d MINGGU

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI

PESERTA UMUM
1.Membawa dan menujukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal ( KTP )
3.Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.5.000
PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS
BAGI PESERTA ASKES
1.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas
(bagi yang sudah pernah berobat)
2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan ASKES
3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)
PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS
BAGI PESERTA JAMKESMAS/BPJS
1.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas
(bagi yang sudah pernah berobat)
2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda kepesertaan JAMKESMAS
3.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

INFORMASI PELAYANAN UPT PUSKESMAS

KLARI
Lampiran II

: PERATURAN DAERAH
KABUPATEN
KARAWANG

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

NOMOR : 16 TAHUN 2010

TANGGAL :
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. Tarif Rawat Jalan Puskesmas

NO
1.

JENIS PELAYANAN
Rawat Jalan

2.

Poliklinik spesialis

3.

Konsultasi dr.spesialist

Tarif pelayanan untuk unit gawat darurat

1

Pemasanagan oksigen

Pemasangan infuse

injeksi

Tarif pelayanan untuk rawat inap perhari

1

Kelas II

Kelas III

Rawat inap bayi baru lahir

Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan

khusus

Tarif pelayanan untuk tindakan medik

TINDAKAN MEDIK UMUM
1

Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5

Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10

Perawatan luka tanpa jahitan

Khitanan

Kateterisasi kandung kemih

Insisi

Vena seksi

BesarnyaRetribusi (Rp)

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Ganti balutan

Ekstrasi benda asing

10

Tindik

11

Buka jahitan

12

Epistaksis packing anterior

13

Ekstraksi kuku

14

Perawatan luka bakar < 5 %

15

Perawatan luka bakar < 10 %

16

Perawatan luka bakar > 10 %

17

Ekstraksi batu uretra

18

Ekstrasi corpus alienum tanpa komplikasi

19

Jahitan luka kecil( palpebra)

20

Ekstrasi granuloma

21

Chalizon

22

Probing duktus nasolacrimalis

23

Operasi katarak

24

Vasektomi

25

Exterpasi veruca(kutil)/klavus(mata ikan)

26

Nebulizer

27

TINDAKAN MEDIK GIGI

a.cabut gigi sulung topikal
b. gigi sulung suntik
c. gigi tetap
d. gigi tetap dengan komplikasi

28

Penambalan satu gigi

a. Tambalan sementara
b. Tambalan sementara endo

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

c.Pulp capping
d.pengisian perawatan endo
e.tambalan amalgam
f.tambalan amalgam kompleks
g.tambalan silikat
h.tambalan sinar
29

Scaling atas atau bawah

a. Manual
b. dengan alat bor

30

Alveolektomi atas atau bawah

31

Apeks reseksi

32

Franektomi

33

Upercolectomy

34

Odontectomy
a. kelas 1
b. kelas II
c. kelas III

35

Buka jahitan

36

Eksterpasi mococele

TINDAKAN MEDIK SPESIALIS ORTODONTIK

1

Gigi tiruan lepas

a. 1 gigi pertama
b. Gigi berikutnya

Gigi tiruan dengan frame/steel denture

a. 1 gigi pertama
b. Gigi berikutnya

Jacket crown acrylic

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Jacket crown acrylic dengan backing

Full cast crowen

Jacket crown porcelain

Pin crown

Reparasi

Rebasing

10

Perawatan ortodontik dengan alat cekat

11

control

12

Pasang band

13

Pemasangan breket lepas/rebonding

14

Pemasangan molar band lepas+ scaling

15

archwire

16

Retainer untuk rahang atas dan bawah

17

Rapid palatal expander

18

Head gear

19

Face mask,pendulum

20

Trans palatal arc

21

Quad helix

22

Bite plane,bite raiser

23

Penambahan spring

TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK AKUPUNTUR

1

Tindakan akupuntur

Tindakan akupuntur dan alat

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Tindakan akupuntur estetika

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik

HEMATOLOGI

Hemoglobin

leukosit

Laju endap darah

Hitung jenis

Eritrosit

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

10

Trombosit

11

Retikulosit

12

Sel LE

13

Masa pembekuan

14

Masa perdarahan

15

Golongan darah

16

RH faktor

17

Morfologi darah tepi

18

Hematologi automatic

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

19

FE serum

20

TIBC

PARASITOLOGI

malaria

filaria

KIMIA DARAH

GD puasa

GD 2 jam PP

GD sewaktu

Cholesterol

Trigiliseride

HDL

LDL

Bilirubuin total

Bilirubin direk

10

Protein total

11

Albumin

12

SGOT

13

SGPT

14

Alkali fosfatase

15

Amylase

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

16

Lipase

17

LDH

18

TIBC

19

Kreatinin

20

Troponin I

21

Ureum

22

Asam urat

23

Gama GT

SPUTUM

BTA 3X

Pewarnaan gram

LIQUOR

Jumlah sel

Hitung jenis

Protein

Glucose

None

Pandy

TRANSUDAT/EKSUDAT

Makroskopis

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Jumlah sel

Hitung jenis

Rivalta

Protein cairan

Glukosa cairan

Protein serum

Glukosa serum

URINE

Rutin

Test kehamilan

FECES

Rutin

Benzidin

SEROLOGI/IMUNOLOGI

Widal

CRP

ASTO

RF

HBSAG

ANTI HBSAG

IgC TB

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Dengue IgG.IgM

HIV I / II rapid

ELEKTROLIT

Na ,K,CL

Calsium

GAS DARAH

SPERMA ANALISA

NARKOBA

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Swab urethra

Swab vagina

Swab tenggorokan

Kerokan kulit

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

1

EKG

USG

Dopler

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan Diagnostik Radiologi

1

Foto ukuran besar

Foto ukuran kecil

Dua foto dengan 1 film

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Foto gigi

Tarif pelayanan untuk persalinan dan tindakan kebidanan

1

Pemeriksaan dalam pada persalinan

Persalinan normal

Persalinan dengan tindakan ringan

Persalinan dengan tindakan berat

Kuretase

Plasenta manual

Pemasangan IUD

Pencabutan IUD tanpa penyulit

Pemasangan implant

10

Pencabutan implant

11

Suntik KB 3 bulan

12

Suntik KB 1 bulan

13

KB pil 1 bulan

14

Pap smear

15

Tubektomi

16

Konseling kesehatan reproduksi

Tarif pelayanan kesehatan untuk pengujian kesehatan

1

Pemeriksaan kesehatan umum

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Pemeriksaan calon pengantin dan imunisasi

Pemeriksaan calon jemaah haji tahap pertama

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DILABORATORIUM KESEHATAN DAE

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan kualitas air secara kimia fisika
1

Bau

suhu

warna

kekeruhan

DHL

Residu terlarut

Padatan tersuspensi total

Padatan total

PH

10

Salinitas

11

alkalinitas

12

Asiditas

13

Kesadahan

14

CO2 bebas

15

Oksigen terlarut( DO )

16

Kebutuhan oksigen biologis(BOD)

17

Zat organik

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

18

Kebutuhan oksigen kimiawi(COD)

19

Total organik karbon

20

Amoniak bebas ( NH3-N )

21

Nitrit ( NO2-N )

22

Nitrat ( N-NO3-n )

23

Nitrogen organik

24

Fosfat ( PO4-P )

25

Total fosfor

26

Sulfida

27

Klorida

28

Sulfat

29

Kalsium

30

Magnesium

31

Silikat

32

Chlor bebas dan sisa chlor

Kandungan logam non logam

1

Alumunium ( Al )

Arsen ( As)

Barium ( Ba )

Besi ( Fe )

Boron

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Florida ( F )

Kadmium ( CD )

Kalium ( K )

Krom ( Cr)

10

Mangan (Mn)

11

Natrium

12

Nikel ( Ni )

13

Perak ( Ag )

14

Raksa total (Hg )

15

Selenium ( Se)

16

Tembaga ( Cu )

17

Seng

18

Timbal ( Pb )

19

Krom total

20

stanum

Kandungan senyawa toksik

1

Fenol

Sianida

Oil

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Grease

Ditergen (MBAS)

Pstisida

PCB(Poli chiotinated biphenyl)

PAH(poli aromatic hidrogen )

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan air dan makanan secara mikrobiologi
1

Coliform group

Total bakteri

Salmonella / shigella

Vibrio

Jumlah kuman

E.colli

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan lain-lain

1

Zat pengawet

Pemanis buatan

Sakarin

Siklamat

Sorbitol

Pemeriksaan garam kimia

Pemeriksaan cuka kimia

Pemeriksaan bakteriologi usap ajat

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

Pemeriksaan bakteriologi usap dubur

Tarif pelayana kesehatan untuk pemeriksaan Patologi klinik

Morphin

Cocain

THC

BZD

MDMA

HIV Rapid

eosinophill

Retikulosit

Masa perdarahan

10

Masa pembekuan

11

Golongan darah + Rhesus

12

Darah rutin( HB,AL,AT,HMT,AE )

13

Hitung jenis leukosit

14

Gula darah puasa

15

Gula darah 2 jam PP

16

Gula darah sewaktu

17

ureum

18

kreatinin

19

Asam urat

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

20

Cholesterol total

21

HDL

22

LDL

23

Trigliserida

24

Bilirubin total

25

Bilirubin direk

26

Bilirubin indirek

27

SGOT

28

SGPT

29

Urin rutin

30

Widal

31

Anti HbsAg

32

HbsAg

33

LED

34

Malaria/filaria

35

Feses rutin

36

BTA 3 X
Pemeriksaan haji tahap kedua
Fogging

RUANG RAWAT INAP BERSALIN

1.RUANG LAVENDER
: 1 tempat tidur
2.ruang tulip
: 1 tempat tidur

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI

Jalan Raya Kosambi No. 20 Telp. ( 0267 ) 431118 Kode Pos 41371

3.ruang bougenvile : 6 tempat tidur

Ruang rawat inap umum

1.ruang lily
2.ruang yasmin

: 4 tempat tidur
: 5 tempat tidur
: