PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD GANDUS
DAN
RSUD PALEMBANG BARI
KOTA PALEMBANG
TENTANG
PELAYANAN PELAYANAN MEDIS, PELAYANAN COVID-19 DAN PELAYANAN
JAMPERSAL

NOMOR: 440
NOMOR: …….

Pada hari ini, ….. tanggal …., bulan … tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( - -
2021) di Palembang, telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh PARA
PIHAK yang akan disebutkan di bawah ini:

I. RSUD GANDUS, suatu Rumah Sakit Umum Daerah yang didirikan

berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia, yang penyelenggaraannya
berdasarkan Surat Ijin Walikota tentang Ijin Operasional Rumah Sakit Tipe
D Nomor: 440/IORS.D/001/DPMPTSP-PPK/2019 Tanggal 24 Januari 2019,
berkedudukan di Jalan TP Sofyan Kenawas Gandus, Palembang, Sumatera
Selatan, dalam hal ini diwakili oleh drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dalam
jabatannya selaku Plt. Direktur RSUD Gandus yang diangkat berdasarkan
Surat Perintah Walikota Palembang Nomor 821/50/BKPSDM-III/2019
tanggal 12 Maret 2019, oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama
RSUD Gandus, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK KEDUA”.
II. RSUD BARI, suatu Rumah Sakit Umum Daerah yang didirikan berdasarkan
Hukum Negara Republik Indonesia, yang penyelenggaraannya berdasarkan
Surat Ijin Walikota tentang Ijin Operasional Rumah Sakit Tipe B
Nomor: ............ Tanggal ......., berkedudukan di Jalan Panca Usaha No. I,
Kelurahan 5 Ulu, SU I Palembang, dalam hal ini diwakili oleh dr. Hj.
Makiani, S.H.,M.M., MARS dalam jabatannya selaku Direktur RSUD
Palembang BARI yang diangkat berdasarkan Surat Perintah Walikota
Palembang Nomor …………… tanggal ….., oleh karena itu sah bertindak
untuk dan atas nama RSUD Palembang Bari, selanjutnya dalan perjanjian
ini disebut “PIHAK KEDUA”.

1
 Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerja
sama ini secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK.

MENERANGKAN BAHWA:

1. Bahwa PIHAK KESATU telah menyampaikan permohonan kerja sama

pelayanan medis, pelayanan covid-19 dan pelayanan jampersal melalui Surat
Nomor 440/446/RSUD.G/V/2021 tanggal 06 Mei 2021.
2. Bahwa PIHAK KEDUA sepakat/setuju untuk mengadakan hubungan kerja
sama pelayanan medis, pelayanan covid-19 dan pelayanan jampersal dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
3. Bahwa PARA PIHAK dengan ini menerima maksud dan tujuan tersebut.
4. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat
menuangkan dalam bentuk Perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN

Istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian kerja sama ini memiliki

pengertian istilah yang dijabarkan di bawah ini, kecuali diartikan secara
tersendiri dalam bagian-bagian tertentu dari perjanjian kerja sama ini:

1. Pasien adalah seseorang yang menjadi tanggungan PIHAK KESATU yang

sedang menjalani perawatan dan pengobatan dan/atau membutuhkan
pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA.
2. Pihak Yang Merujuk adalah PIHAK KESATU yang merujuk Pasien ke PIHAK
KEDUA karena alasan medis maupun alasan non medis.
3. Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien dalam batas-batas fasilitas yang
ada di PIHAK KEDUA yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
pelayanan jampersal dan pelayanan penunjang.
4. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan terdiri dari Poliklinik Spesialis (Penyakit
Dalam, Anak, Kebidanan, Bedah, Paru, Jantung, Mata, Syaraf, THT, Kulit &
Kelamin, Ortopedi dan Rehabilitasi Medik) dan Subspesialistik.

2
5. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah semua jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien di rumah sakit dalam
upaya perawatan dan/atau pengobatan dan/atau pemulihan kesehatan di
mana pasien harus menginap di ruang perawatan sesuai dengan haknya.
6. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU yang berada pada
kasus-kasus gawat darurat medis di Instalasi Gawat Darurat (pelayanan 24
jam).
7. Pelayanan Jampersal adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi
pemeriksaaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk
pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir.
8. Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik
terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA.
9. Pelayanan Kesehatan Rujukan Parsial adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan bagi pasien yang masih dalam perawatan oleh PIHAK KESATU
namun memerlukan pemeriksaan tambahan atau penunjang dalam
melengkapi pengobatan pasien.
10. Pelatihan dan Pemagangan Staf adalah kegiatan pelatihan dan
pemagangan karyawan PIHAK KESATU yang bertujuan untuk bimbingan
dan pengalaman praktik di PIHAK KEDUA serta alih pengetahuan (transfer of
knowledge) dalam bidang pelayanan medis dan nonmedis
11. Transfer Pasien adalah proses pemindahan pasien dalam rangka indikasi
medis dan non medis dari suatu tempat ke tempat lainnya beserta
pendamping dan sarana pendukung.
12. Pelayanan Intensif adalah pelayanan kesehatan rawat inap yang terdiri dari
ICU, PICU, NICU, CVCU, dan Intermediate Care.
13. Pelayanan Pusat Diagnostik terdiri dari Laboratorium, Penunjang
Diagnostik COVID (TCM/PCR), Radiologi, CT-Scan, USG, ECG, Treadmill,
Spyrometri, Audiometri, dan lainnya.
14. Pelayanan Pendukung Medis terdiri dari Gizi, Ambulans.

3
15. Ruang Rawat atau Kamar Rawat adalah tempat pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan selama menginap dan mendapatkan perawatan di
rumah sakit.
16. Dokter yang Merawat (Doctor In Charge) adalah tenaga medis yang
memiliki gelar dokter dari berbagai disiplin ilmu atau terapis yang telah
disertifikasi, mendapat ijin dan diakui untuk melakukan praktek kedokteran
di rumah sakit serta bertanggung jawab penuh atas pelayanan kesehatan
yang diberikan terhadap pasien dengan melakukan tindakan medis menurut
standar yang berlaku.
17. Tarif adalah biaya pelayanan kesehatan sebagai imbalan atas pelayanan
kesehatan yang diterima pasien saat berada di PIHAK KEDUA dan berlaku
pada saat pasien memperoleh pelayanan kesehatan.
18. Surat Rujukan adalah surat yang diterbitkan PIHAK YANG MERUJUK
dengan ketentuan: (a) dibuat diatas kop surat PIHAK YANG MERUJUK; (b)
menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur atau tanggal lahir; (c) data
medis dan pengobatan yang telah diberikan serta tujuan mengapa pasien
dirujuk; (d) menyebutkan jenis pelayanan kesehatan yang akan diberikan
kepada pasien; dan (e) ditandatangani secara patut oleh DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) pasien PIHAK YANG MERUJUK, Contoh
Surat Rujukan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.
19. Rumah Sakit adalah RSUD Palembang BARI dan/atau RSUD Gandus.
20. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
21. Perselisihan adalah setiap dan semua perselisihan yang mungkin timbul
dari atau berkaitan dengan perjanjian ini.
22. Masa Musyawarah adalah batas waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
terhitung sejak perselisihan timbul bagi PARA PIHAK untuk menyelesaikan
perselisihan.
23. Perpanjangan Musyawarah adalah batas waktu perpanjangan masa
musyawarah yang disepakati secara tertulis oleh PARA PIHAK.

4
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dilaksanakannya Perjanjian ini adalah untuk dapat

dijadikan dasar PARA PIHAK dalam pelaksanaan pelayanan rujukan dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup pelayanan rujukan pasien meliputi:

a. Pasien yang dirujuk dalam kondisi stabil sesuai indikasi dari DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) kepada PIHAK KEDUA, baik
pasien dengan jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan), pasien umum dan
pasien peserta asuransi lainnya.
b. Pasien yang dirujuk adalah semua kriteria pasien, baik Rawat Inap,
Rawat Jalan, IGD, Jampersal, Perawatan Intensif, Penunjang Medis,
Penunjang Diagnostik COVID (TCM/PCR) sesuai dengan indikasi
rujukan.
c. Pasien rujukan parsial yakni pasien yang masih dalam perawatan oleh
PIHAK KESATU namun memerlukan pemeriksaan tambahan atau
penunjang dalam melengkapi pengobatan pasien.

2. Ruang lingkup pelayanan transfer pasien meliputi:

a. Transfer antar rumah sakit untuk alasan medis, untuk penanganan dan
perawatan spesialistik lebih lanjut.
b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan nonmedis dikarenakan fasilitas
rumah sakit atau jumlah petugas rumah sakit kurang mendukung.

3. Ruang lingkup pelatihan dan pemagangan staf meliputi:

a. Pelatihan dan pemagangan staf adalah program pelatihan untuk

meningkatkan pengetahuan dan keahlian/kompetensi tenaga kesehatan
dari PIHAK KESATU ke PIHAK KEDUA dalam bidang pelayanan medis
maupun nonmedis.

b. Pelatihan dan pemagangan staf meliputi tenaga medis dan tenaga non
medis

5
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. Hak PIHAK KESATU :

a. Pasien yang merupakan tanggung jawab PIHAK KESATU berhak atas
pelayanan kesehatan yang profesional dari PIHAK KEDUA.
b. Menanyakan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat
PIHAK KEDUA.
c. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat
PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan bimbingan dan pengalaman praktik kepada karyawan
PIHAK KESATU dalam bidang pelayanan medis dan nonmedis.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Memenuhi persyaratan perujukan yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan daftar kelengkapan rujukan yang disepakati PARA PIHAK.
b. Menyiapkan data pasien dan sampel yang akan dikirim secara lengkap
serta dipacking dengan benar.
c. Membayar semua biaya pemeriksaan yang telah dilakukan di tempat
PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku dari PIHAK KEDUA.
d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas pelayanan
pemeriksaan yang telah dilakukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
(tujuh) Perjanjian ini.
e. Pengantar pemeriksaan harus memakai kop resmi PIHAK KESATU.
Dalam hal kerjasama non medis, PIHAK KESATU menyampaikan kebutuhan
kerjasama kepada PIHAK KEDUA untuk kemudian dikoordinasikan dan
difasilitasi sesuai dengan kemampuan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Kecuali ditentukan lain dalam perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa:

1. Hak PIHAK KEDUA:

a. Mendapatkan pembayaran pelaksanaan kerjasama medis dan nonmedis
yang telah dilaksanakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7(tujuh)
Perjanjian ini.

6
 b. Dalam hal pelayanan rujukan apabila bahan dan/atau identitas
pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA tidak memenuhi
persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan
konfirmasi apabila data berupa identitas dan/atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KESATU
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian
ini;
b. Memastikan formulir rujukan yang disediakan PIHAK KESATU sudah
dilengkapi sebagaimana mestinya dan jelas oleh dokter yang merawat.
c. PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau
tampilan dan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Memberikan laporan hasil atau keterangan kepada PIHAK KESATU
tentang pemeriksaan yang telah dirujuk oleh PIHAK KESATU.
e. Pengiriman hasil asli dilakukan sesuai jangka waktu yang telah
disepakati PARA PIHAK.
f. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada karyawan
PIHAK KESATU dalam bidang pelayanan medis dan nonmedis.
g. Apabila terjadi masalah teknis alat atau hal lain diluar kemampuan
PIHAK KEDUA yang mengakibatkan tertundanya pelaporan hasil, maka
PIHAK KEDUA akan segera menginformasikan kepada PIHAK KESATU.
Hal lain yang dimaksud adalah aliran listrik padam karena kerusakan
fasilitas Perusahaan Listrik Negara atau terjadi pemadaman aliran listrik
tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak Perusahaan Listrik
Negara, dimana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut
melampaui rentang waktu kemampuan persediaan alat cadangan listrik
(UPS/ Uninterrupted Power Supply) PIHAK KEDUA.

7
 PASAL 6
TATA CARA PELAYANAN KESEHATAN

1. Untuk pelayanan rujukan:

a. PIHAK KEDUA menetapkan nomor kontak telepon khusus yang standby
24 jam untuk dihubungi sebagai berikut:
1) Pelayanan Medik
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………

2) Bidang Pelayanan Keperawatan

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………

3) Bidang Penunjang Medis

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………

b. PIHAK KESATU yang membutuhkan pelayanan rujukan pasien

menghubungi melalui SISRUTE sebelumnya dengan menyampaikan
kebutuhan untuk rujukan pasien disertai keterangan kondisi pasien dan
pemeriksaan/tindakan yang telah dilaksanakan;

8
c. Apabila terkendala SISRUTE (Sistem Rujukan Terintegrasi) Pihak yang
membutuhkan pelayanan rujukan pasien menghubungi nomor contact
center PIHAK KEDUA dengan menyampaikan tujuan kebutuhan untuk
rujukan pasien;
d. PIHAK KEDUA harus sudah memberikan kepastian kesediaan untuk
menerima rujukan pasien;
e. PIHAK KEDUA yang dituju menyiapkan kebutuhan pasien yang dirujuk;
f. PIHAK KEDUA dapat memberikan saran mengenai penanganan
segera/resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-
situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim rujukan PIHAK
KESATU;
g. Monitoring saat pasien dirujuk harus dicatat di dalam formulir rujukan
eksternal oleh Pihak pengirim sesuai dengan derajat rujukan pasien;
h. Saat tiba di PIHAK KEDUA, harus ada proses serah-terima pasien antara
tim perujuk dengan Pihak yang menerima (petugas medis/paramedis)
yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya;
i. Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
 Tempat dan Tanggal perujukan;
 Identitas pasien: nama, jenis kelamin, umur;
 Surat Rujukan yang berisi informasi tentang Anamnese, Assesment,
Diagnosa, Pengobatan/Perawatan yang telah dilakukan;
 Nama dan tanda tangan dokter yang merujuk;
 Hasil pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan.
k. Apabila dalam perujukan pasien oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK
KEDUA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau
informasi tentang hasil pemeriksaan tidak lengkap, terhadap
keadaan ini;
 PIHAK KESATU akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK
KEDUA.
l. Waktu perujukan adalah setiap saat 24 Jam sehari, 7 hari dalam
seminggu, termasuk hari libur/hari raya.
9
2. Untuk pelayanan rujukan parsial:
a. PIHAK KESATU dapat melakukan pemeriksaan rujukan parsial dengan
mengirimkan pasien atau sampel pasien yang diperlukan;
b. Rujukan parsial dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA diberikan
kepada peserta BPJS, pasien umum dan pasien peserta asuransi
lainnya;
c. Khusus rujukan parsial untuk pemeriksaan COVID-19 dengan
mengirimkan pasien dan/atau sampel, harus sesuai dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA sebagaimana
tercantum dalam Lampiran III.
3. Untuk menyampaikan kebutuhan pelatihan dan pemagangan staf dan
jumlah peserta dapat berkoordinasi melalui:
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………………………
Fax : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………

PASAL 7
TARIF DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Untuk pelayanan rujukan:

a. Tarif rujukan yang diberlakukan bagi peserta BPJS Kesehatan adalah
sesuai dengan aturan yang berlaku sesuai peraturan BPJS Kesehatan
dan tarif rujukan bagi pasien umum/pasien peserta asuransi lainnya
dalam perjanjian ini adalah tarif yang sedang diberlakukan secara sah
oleh PIHAK KEDUA dalam hal rujukan.
b. Tarif/biaya rujukan dibebankan kepada pasien untuk pasien umum atau
penanggungjawab pembayaran pasien untuk peserta asuransi
(BPJS/asuransi/perusahaan).

10
2. Untuk pelayanan rujukan parsial:
a. Rujukan Parsial peserta BPJS/pasien peserta asuransi lainnya yang
dikirim oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, biayanya dibayarkan
oleh PIHAK KESATU dan besarannya sesuai dengan tarif yang berlaku di
PIHAK KEDUA.
b. Rujukan Parsial peserta umum/swasta biayanya dibebankan kepada
pasien yang bersangkutan.
c. Rujukan Parsial untuk sample pasien terindikasi COVID-19, biaya
dibebankan kepada PIHAK KESATU.
3. Untuk tarif pelatihan dan pemagangan staf sesuai dengan tarif yang berlaku
di PIHAK KEDUA.
4. PIHAK KEDUA akan membuat dan mengumpulkan tagihan untuk pelayanan
rujukan pemeriksaan dan akan dikirimkan kepada PIHAK KESATU dengan
melampirkan kuitansi asli berikut kelengkapan dokumen lainnya secara
lengkap dan benar.
5. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA
dalam waktu selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak
tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA ke rekening sebagai berikut:
Nama Pada Rekening : ………………………………………………………………
Nomor Rekening : ………………………………………………………………
Bank : ………………………………………………………………
Cabang : ………………………………………………………………

6. Hal-hal terkait biaya, penagihan, tata cara pembayaran dan bukti

pembayaraan dapat dikomunikasikan dan ditujukan pada Bagian Keuangan
PIHAK KEDUA melalui pejabat yang ditunjuk sebagai berikut:
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………………………

7. PIHAK KEDUA berhak menanyakan perihal detail pembayaran yang telah

dilakukan oleh PIHAK KESATU.

11
8. Pembayaran dianggap lunas apabila bukti transfer pembayaran diserahkan
dan telah diterima di rekening PIHAK KEDUA.
9. Setiap perubahan tarif pemeriksaan akan diberitahukan terlebih dahulu
secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dalam waktu 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum Tarif Pemeriksaan terbaru diberlakukan
secara efektif.

PASAL 8
JAMINAN-JAMINAN

1. PARA PIHAK menjamin akan memberikan pelayanan kesehatan sesuai

standar profesi masing-masing praktisi yang berlaku.
2. PARA PIHAK menjamin akan mempergunakan Resume Medis dengan sebaik-
baiknya dan menjaga kerahasiaan medis pasien kepada pihak lain.
3. PARA PIHAK menjamin akan memenuhi seluruh syarat dan ketentuan yang
telah disepakati bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya;
4. PARA PIHAK menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-
masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan perjanjian
ini.

PASAL 9
ARMADA AMBULANS

1. PIHAK KESATU dapat menggunakan armada ambulans yang lengkap

(advance) beserta sopirnya dengan memakai identitas lengkap dari PIHAK
KEDUA untuk pelayanan kesehatan.
2. PIHAK KESATU berkewajiban membayar biaya armada ambulans sesuai
dengan tarif yang berlaku pada PIHAK KEDUA.
3. Contact Person akan kebutuhan armada ambulans PIHAK KESATU dapat
melalui:
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………………

12
 PASAL 10
ALAMAT SURAT MENYURAT

1. Setiap pemberitahuan dan/atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK

KEDUA berkaitan dengan perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara
tertulis dan diserahkan langsung atau melalui pos, faximile atau melalui
email kepada pejabat yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, yaitu:
Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………

2. Setiap pemberitahuan dan/atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK

KESATU berkaitan dalam perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara
tertulis dan diserahkan langsung atau melalui pos atau melalui e-mail
kepada pejabat yang ditunjuk PIHAK KESATU yaitu:
Nama : dr. Nurul Aliya, M.Kes
NIP : 197907142009042002
Jabatan : Plt. Kasi Pelayanan Medis dan Keperawatan
Alamat : Jl. TPH Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149,
Sumatera Selatan
HP : 081278698179
Email : rsud.gandus01@gmail.com

PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan terhitung
efektif sejak tanggal …… 2021 dan berakhir pada tanggal ……..
2. Apabila PARA PIHAK ingin memperpanjang kembali perjanjian ini, maka
salah satu Pihak wajib memberitahukan Pihak lainnya selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum perjanjian berakhir. Apabila tidak ada
permintaan dari salah satu atau PARA PIHAK untuk melakukan
perpanjangan perjanjian dalam waktu yang telah ditentukan, maka masa
berlaku perjanjian ini diperpanjang 30 (tiga puluh) hari dan setelahnya
secara otomatis akan berakhir.
13
 PASAL 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA secara sepihak berhak memutuskan perjanjian ini dengan

pemberitahuan 3 (tiga) bulan secara lisan dan tertulis 7 (tujuh) hari kerja
sebelumnya, dalam hal:
a. PIHAK KESATU telah memberikan keterangan yang tidak benar yang
merugikan atau dapat merugikan PIHAK KEDUA sehubungan dengan
pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. PIHAK KESATU tidak melaksanakan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian kerja sama ini.
2. Apabila SALAH SATU PIHAK ingin mengakhiri perjanjian, maka PIHAK
tersebut harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada
PIHAK LAINNYA berikut alasan berhentinya perjanjian kerja sama ini
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelum tanggal mulai pemutusan
perjanjian kerja sama ini.
3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian karena salah satu atau beberapa
alasan sebagaimana diatur pada Pasal ini maka semua kewajiban yang
belum diselesaikan PARA PIHAK pada saat pemutusan hubungan perjanjian
ini akan diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah perjanjian
berakhir. Untuk itu PARA PIHAK tetap terikat sampai semua kewajiban
selesai sepenuhnya.
4. Dalam pemutusan perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk
menyampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 dan 1267 KUHPerdata.

PASAL 13
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri satu sama lainnya menjaga
kerahasiaan perjanjian ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan kerja
sama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan itu
dimintakan oleh salah satu Pihak dalam berdasarkan persetujuan oleh Pihak
lainnya baik selama perjanjian ini berlaku maupun setelah perjanjian ini
berakhir.

14
 PASAL 14
KETERPISAHAN

Apabila terjadi kekeliruan dalam salah satu klausul perjanjian ini yang
berakibat tidak sah/batal demi hukum, maka yang tidak sah/batal demi hukum
hanya klausul perjanjian itu saja, sedangkan klausul lainnya tetap berlaku
sebagaimana ketentuan dalam perjanjian ini.

PASAL 15
PENGALIHAN HAK

1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat
dialihkan oleh SATU PIHAK kepada siapa pun tanpa persetujuan tertulis dari
Pihak lainnya.
2. Perjanjian ini tetap berlaku walupun terjadi pergantian pimpinan PARA
PIHAK.

PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran,
dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak
lainnya.Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
15
 baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab
Pihak yang lain.

PASAL 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan persoalannya kepada Pengadilan Negeri Kelas I A
Palembang.

PASAL 18
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur dan/atau

menyangkut perubahan-perubahan lainnya yang dianggap perlu oleh PARA
PIHAK akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Apabila terjadi perubahan dalam isi kontrak dan telah disetujui oleh PARA
PIHAK pada waktu belum habis masa perjanjian kerja sama, (sebelum 30
hari) maka dapat dilakukan addendum.
3. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini
merupakan bagian yang terikat dan tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.

16
 PASAL 19
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat rangkap 2

(dua), masing-masing bermaterai cukup, kemudian ditandatangi oleh PARA
PIHAK dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Plt. DIREKTUR RSUD GANDUS, DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS
NIP. 196811151999032003 NIP. ………………………….

LAMPIRAN-LAMPIRAN
17
Lampiran I : Contoh Surat Rujukan.
Lampiran II : Tarif Layanan Kesehatan
Lampiran III : Tarif Dan Alur Rujukan Pemeriksaan COVID-19.
Lampiran IV : Contoh Formulir Pasien Dalam Pengawasan COVID-19.
Lampiran V : Tarif pelatihan

LAMPIRAN I
18
 CONTOH SURAT RUJUKAN

NOMOR: 440
NOMOR: …….

KOP RUMAH SAKIT

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plt. DIREKTUR RSUD GANDUS, DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS
NIP. 196811151999032003 NIP. ……………………………………..
LAMPIRAN II

19
 TARIF LAYANAN KESEHATAN
RSUD PALEMBANG BARI

NOMOR: 440
NOMOR: ……..

Tarif pemeriksaan diagnostik penunjang adalah biaya sesuai tarif pemeriksaan

yang berlaku pada PIHAK KEDUA berdasarkan …… tentang Tarif Pelayanan
RSUD Palembang BARI.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plt. DIREKTUR RSUD GANDUS, DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS
NIP. 196811151999032003 NIP. ……………………………………..

LAMPIRAN III

TARIF DAN ALUR RUJUKAN PEMERIKSAAN COVID-19

RSUD PALEMBANG BARI
20
 NOMOR: 440
NOMOR: …..

Tarif pemeriksaan adalah biaya sesuai tarif pemeriksaan yang berlaku pada
PIHAK KEDUA berdasarkan Keputusan …. tentang Tarif Pemeriksaan
Polymerase Chain Reaction (PCR) Rapid Antibodi dan Rapid Antigen di
Lingkungan RSUD BARI KOTA Palembang.

I. RUJUKAN SAMPEL
1. PIHAK KESATU menghubungi PIHAK KEDUA untuk rujukan sample
melalui Person In Charge (PIC):
Nama : ……………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………………………..
HP : ……………………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………………..

2. Rujukan sample dapat dilakukan:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Sample pasien disertai dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut:

a. Surat pengantar yang berisi nama pasien, tanggal lahir, NIK dan
status pasien;
b. Formulir pasien dalam pengawasan COVID-19 masing-masing pasien
yang telah dilengkapi dengan identitas pasien;
c. Photocopy KTP/KK pasien.
4. PIHAK KESATU sebagai rumah sakit perujuk dan PIHAK KESATU
sebagai rumah sakit yang memiliki fasilitas laboratorium pelaksana
pemeriksaan agar melaporkan hasil laboratorium COVID-19 ke
Kementerian Kesehatan pada aplikasi Allrecord TC-19 melalui website
https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/.
5. Apabila terdapat perubahan biaya dan penyesuaian alur, maka PIHAK
KEDUA wajib memberitahukan informasi terkait perubahan kepada
PIHAK KESATU sebelum pelaksanaan pemeriksaan sample COVID-19.

21
II. RUJUKAN PASIEN
1. Paket pemeriksaan kesehatan SWAB PCR COVID-19 adalah paket
pemeriksaan yang tersedia di PIHAK KEDUA sebagai berikut :

2. Pendaftaran dilakukan 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemeriksaan

SWAB.

3. Pendaftaran SWAB yang lewat dari waktu yang telah ditentukan pada
poin 1 (satu) di atas maka pendaftaran tersebut akan dimasukkan di hari
berikutnya lagi.

4. Peserta SWAB wajib hadir tepat waktu, sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan.

5. Peserta SWAB diharapkan membawa:

 Photocopy KTP/KK pasien;

 Surat pengantar rujukan PIHAK KEDUA.

6. Untuk Jadwal Layanan SWAB:

7. Apabila terdapat perubahan dan penyesuaian alur, maka PIHAK KEDUA

akan memberitahukan informasi tersebut kepada PIHAK KESATU
sebelum pelaksanaan pemeriksaan SWAB PCR COVID-19.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plt. DIREKTUR RSUD GANDUS, DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS
NIP. 196811151999032003 NIP. ……………………………………..

LAMPIRAN IV

CONTOH FORMULIR PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19

(PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN BADAN
LITBANG KESEHATAN KEMENETERIAN KESEHATAN RI)

22
NOMOR: 440
NOMOR: ……

23
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Plt. DIREKTUR RSUD GANDUS, DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

drg. Hj. Irma Novianty, M. Kes dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS
NIP. 196811151999032003 NIP. ……………………………………..

24