PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LAUT (BPPTL)
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM AULIA
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN, PEMERIKSAAN DAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA
NOMOR : HK.201/23/3
NOMOR : 023/RS.AULIA/MOU/X/ 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Sembilan Belas (17/10/2019),
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Capt. Sukirno, M.M.Tr., M.Mar.

Jabatan : Kepala BPPTL Kementerian Perhubungan

berdasarkan Surat Keputusan Menteri Perhubungan No. 1088 tertanggal 2 November 2017 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan dalam jabatan Administrator, dan dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Klinik Pratama Balai Pendidikan dan Pelatihan Laut (BPPTL) Kementerian
Perhubungan, yang berdomisili Jalan Moch. Kahfi II No. 88 RT. 02 RW. 05 Cipedak, Kecamatan
Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, 12630 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Gatot Soeryo Koesumo, PFK., MM.

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Aulia

berdasarkan Surat Keputusan Dewan Komisaris No.009/SK/DEKOM-PTLU/I/2019 tertanggal 2 Januari

2019, dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Aulia , yang berdomisili
Jalan Jeruk Raya No. 15, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12620, Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Perjanjian ini akan disebut sebagai
PARA PIHAK dan masing-masing disebut sebagai PIHAK.

Dengan semangat kebersamaan berlandaskan azas kemitraan dan azas saling menguntungkan, PARA
PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama ini dengan
syarat dan ketentuan yang disepakati sebagai berikut;

PASAL I
PENGERTIAN

1. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang dimiliki dan diberikan oleh PIHAK KEDUA baik
pelayanan kesehatan rawat inap maupun rawat jalan meliputi : pelayanan kesehatan,
penggunaan peralatan kedokteran, obat-obatan, penggunaan kamar bedah, pemeriksaan
diagnostik dan tindakan bedah sesuai dengan standart profesi dan etika kedokteran.

2. Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah proses merujuk pasien dari PIHAK PERTAMA yang
ditujukan ke PIHAK KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik atau pengobatan lanjutan
untuk layanan kesehatan rawat inap maupun rawat jalan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

3. Pasien Rujuk Lepas adalah pasien umum dari PIHAK PERTAMA yang dirujuk ke PIHAK KEDUA,
dengan membawa surat pengantar dari PIHAK PERTAMA, dan semua biaya pelayanan
kesehatan dibebankan/ ditagihkan ke Pasien.

4. Pasien Rujukan Rawat Jalan dengan jaminan Asuransi atau Perusahaan adalah pasien yang
dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan rawat jalan lanjutan, membawa surat
pengantar rujukan dari PIHAK PERTAMA yang merujuk, semua biaya pelayanan yang timbul
dibebankan/ditagihkan ke Asuransi atau Perusahaan.

5. Pasien Rujukan Rawat Inap dengan jaminan Asuransi atau Perusahaan adalah pasien yang
dirujuk untuk dilakukan perawatan inap, maka atas persetujuan pihak penjamin ( Asuransi atau
Perusahaan ) seluruh biaya perawatan di rumah sakit/klinik sebelumnya diselesaikan terlebih
dahulu/ditutup dan menyertakan surat pengantar rujukan dari PIHAK PERTAMA yang merujuk.

6. Pasien Rujukan dengan Jaminan BPJS Kesehatan adalah pasien yang dirujuk untuk dilakukan
pemeriksaan lanjutan, dengan membawa surat rujukan BPJS dari PIHAK PERTAMA yang
merujuk; kecuali jika dalam kondisi gawat darurat, sesuai dengan aturan dan prosedur BPJS
Kesehatan.

7. Surat Pengantar Rujukan adalah Surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai
pengantar bagi Pasien untuk mendapatkan pelayanan medis lanjutan di rumah sakit PIHAK
KEDUA.

8. Tarif adalah Harga atau biaya pelayanan medis yang dibebankan kepada Pasien sebagai
imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima Pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA.

PASAL II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan sebaik – baiknya kepada pasien rujukan
PIHAK PERTAMA baik pelayanan kesehatan rawat inap maupun rawat jalan untuk
penyembuhan pasien sesuai dengan standar mutu pelayanan medis Rumah Sakit Umum Aulia
dan strandar profesi dan etika kedokteran.

2. Fasilitas pelayanan kesehatan yang diberikan :

A. Rawat Jalan Spesialis :
 Pemeriksaan oleh dokter Spesialis
 Tindakan pengobatan
 Obat-obatan di Instalasi Farmasi

B. Pemeriksaan dan Penunjang Medis / Diagnostik :

 Tindakan Pembedahan Rawat Jalan tanpa rawat inap /one day care
 Pemeriksaan Laboratorium
 Radiologi
 EKG
 USG
 Rujukan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up)

C. Rawat Inap :
 Rawat inap dengan atau tanpa tindakan pembedahan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

  Perinatologi
 Sarana Penunjang Diagnostik
 Obat-obatan di Instalasi Farmasi
 Pelayanan Ambulans

D. Partus :
 Partus Normal
 Partus Sectio Caesaria
 Curetase dan tindakan/operasi kebidanan lainnya

PASAL III
PROSEDUR PELAYANAN

1. Berdasarkan persyaratan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA hanya menerima pasien rujukan
dari PIHAK PERTAMA yang membawa surat rujukan asli yang ditandatangani oleh pihak
pejabat yang berwenang/dokter pemeriksa dari PIHAK PERTAMA.

2. Pasien PIHAK PERTAMA dengan jaminan BPJS Kesehatan wajib mematuhi sesuai dengan
prosedur dan ketentuan rujukan dari BPJS Kesehatan.

3. Pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA untuk pasien rujukan PIHAK PERTAMA adalah
pasien rujukan bayar tunai pribadi, pasien rujukan jaminan Perusahaan, pasien rujukan
jaminan Asuransi dan pasien rujukan jaminan BPJS Kesehatan.

4. Apabila pasien dari PIHAK PERTAMA tidak sesuai sebagaimana point diatas, maka PIHAK
KEDUA dapat menganggap sebagai pasien umum atau pasien nonrujukan.

PASAL IV
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien dari PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia
pada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan surat pengantar rujukan untuk pasien yang
dirujuk ke PIHAK KEDUA dengan memberikan catatan medis secara lengkap dan detail pada
surat pengantar rujukan.

3. Pasien dari PIHAK PERTAMA yang akan dirujuk untuk pemeriksaan penunjang diagnostik atau
tindakan bedah one day care berkewajiban mengikuti prosedur yang berlaku di Rumah Sakit
Umum Aulia, sehingga pemeriksaan diagnostik atau tindakan bedah one day care dapat
berjalan dengan lancar.

PASAL V
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA bila surat rujukan pasien
dianggap meragukan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 2. PIHAK KEDUA berhak memberlakukan pasien umum/ non rujukan apabila pasien yang dirujuk
PIHAK PERTAMA tidak memenuhi ketentuan dalam Pasal III diatas.

3. PIHAK KEDUA berhak menolak surat rujukan yang dibawa pasien dari PIHAK PERTAMA apabila
surat rujukan tidak sesuai dengan yang telah disepakati KEDUA PIHAK atau ditandatangani
bukan dokter sesuai perjanjian ini disepakati bersama maka diberlakukan sebagai pasien
umum/nonrujukan.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan medis yang dimiliki untuk pasien PIHAK
PERTAMA berdasarkan kemampuan dan ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL VI
TARIF DAN PEMBAYARAN

1. Tarif pelayanan fasilitas dan jasa kesehatan yang diberlakukan perjanjian ini sesuai dengan
daftar tarif yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. Tarif Pasien PIHAK PERTAMA dengan jaminan BPJS Kesehatan, maka diberlakukan Tarif sesuai
dengan prosedur dan ketentuan rujukan dari BPJS Kesehatan.
3. Seluruh biaya pemeriksaan, perawatan, dan penunjang medis pasien PIHAK PERTAMA yang
timbul setelah dilakukan rujukan ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA, yang tidak dijamin oleh
jaminan asuransi atau perusahaan, akan ditagihkan langsung kepada pasien atau keluarga
pasien.
4. Untuk pasien jaminan asuransi atau perusahaan, pasien atau keluarga pasien wajib
menunjukkan kartu asuransi atau surat jaminan perusahaan untuk dilakukan verifikasi oleh
petugas PIHAK KEDUA.

PASAL VII
PEMBERITAHUAN DAN KOMUNIKASI

Segala surat-menyurat atau pemberitahuan atau komunikasi yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
lisan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:

Klinik Pratama Balai Pendidikan dan Pelatihan Laut (BPPTL) Kementerian Perhubungan
Jalan Moch. Kahfi II No. 88 RT. 02 RW. 05 Cipedak, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, 12630
Telp : ( 021 ) 787 0223
Fax : ( 021 ) 727 0186
Email : bpptljakarta@gmail.com
PIC I
Nama : dr. Sotya Prawatyasiwi, M.K.K. ( 0811 8281 002 )
Bagian : Ka. Unit Layanan Kesehatan Klinik Pratama BPPTL
PIC II
Nama : Herry J. Wowiling, S.E., M.Si. (0812 8070 1070)
Bagian : Marketing dan Humas

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

PIHAK KEDUA:

Rumah Sakit Umum Aulia

Jalan Jeruk Raya No. 15, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12620, Indonesia
Telp : ( 021 ) 727 0208 ext. 124
Fax : (021) 7866 057
Email : marketing.rsaulia@gmail.com
PIC I
Nama : dr. Bachtiar Fanani (0813 1082 1636)
Bagian : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
PIC II
Nama : Achmad Andhika Auliapratama, A.Md.Mm. (0857 1836 8165)
Bagian : Marketing dan Humas
Nama : Titik Kurniasih, A.Md.Keb (0812 9108 1934)
Bagian : Marketing dan Humas

Atau kepada alamat lain yang sewaktu waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain
secara tertulis.

PASAL VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlangsung untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung mulai tanggal
(17/10/2019) dan akan berakhir pada tanggal (17/10/2021) dan akan diperbaharui kembali
berdasarkan kesepakatan KEDUA PIHAK.
2. PARA PIHAK dapat memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan 3 (tiga) bulan
sebelumnya kepada pihak lainnya. Dalam jangka waktu pemberitahuan selama 3 (tiga) bulan
itu, PARA PIHAK akan terus memenuhi tanggung jawab dan kewajiban mereka menurut
perjanjian ini.
3. Bila PARA PIHAK bermaksud dan sepakat untuk merubah Perjanjian ini maka perubahan itu
akan dibuat dalam Addendum yang ditandatangani oleh kedua pihak untuk dilampirkan pada
Perjanjian ini yang masih merupakan satu kesatuan dari perjanjian ini.

PASAL IX
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat dan mengikatkan diri satu sama lainnya untuk menjaga kerahasiaan Perjanjian
ini/atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali
apabila pengungkapan tersebut diminta oleh salah satu pihak dengan persetujuan pihak lainnya.

PASAL X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan, persengketaan atau perbedaan pendapat yang mungkin timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau segala sesuatu yang berhubungan dengan
penafsiran dan atau pelaksanaan Perjanjian ini, atau masalah-masalah yang berhubungan
dengannya, Para Pihak sepakat terlebih dahulu menyelesaikan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 2. Apabila sampai harus menempuh upaya hukum untuk penyelesaian sengketa yang ada,
disetujui untuk memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL XI
FORCE MAJEURE

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat masing-masing dibebaskan dari tanggung jawab
atas suatu keterlambatan atau kegagalan pelaksanaan kewajiban berdasarkan perjanjian ini
yang disebabkan oleh keadaan/ kejadian atau hal-hal yang berada diluar kekuasaan yang wajar
dari PARA PIHAK selazimnya dengan disebut FORCE MAJEURE.

2. Yang dimaksud dalam FORCE MAJEURE adalah bencana alam termasuk gempa bumi, tanah
longsor, banjir, guntur dan kebakaran, perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan
epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan langsung kepada para pihak, sehingga menjadi
tidak mungkin untuk dapat memenuhi kewajiban berdasarkan Perjanjian ini.

3. Sebagai akibat adanya keadaan memaksa (force majeure), Perjanjian ini diputuskan
berdasarkan persetujuan kedua belah pihak, maka kerugian yang timbul sebagai akibat adanya
keadaan memaksa (force majeure) tersebut ditanggung oleh masing-masing pihak dan masing-
masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi apapun terhadap pihak lainnya.

PASAL XII
PENUTUP

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat oleh kedua pihak dalam rangkap 2 ( dua ) diberi materai secukupnya
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing – masing pihak serta ditandatangani pada
tanggal tersebut pada awal perjanjian kerja sama ini .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Klinik Pratama Balai Pendidikan Rumah Sakit Umum Aulia
dan Pelatihan Laut (BPPTL)
Kementerian Perhubungan

Capt. Sukirno, M.M.Tr., M.Mar. dr. Gatot Soeryo Koesumo, PFK., MM.
Kepala BPPTL Kementerian Perhubungan Direktur

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua