PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

DENGAN

POLKES 05.09.09 TULUNGAGUNG

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

NOMOR : 445/ /24.09/2023

NOMOR : SPK/01/VII/2023

Pada hari ini Kamis, tanggal 20 (Dua Puluh) bulan Juli Tahun 2023 (Dua Ribu Dua Puluh
Tiga) yang bertanda tangan di bawah ini :

1. SUPRIYANTO : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Iskak Tulungagung, berdasarkan
Keputusan Bupati Tulungagung Nomor
821.2/54/203/2021 tanggal 1 Maret 2021 dan
pelimpahan wewenang sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 7
Tahun 2021 tentang Tata Kelola Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. iskak Tulungagung,
sehingga dalam hal ini secara sah bertindak
selaku dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Iskak Tulungagung yang
berkedudukan di Jalan Wahidin Sudiro Husodo
Tulungagung, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. WORO SUMANTRI : Kepala Polkes 05.09.09 Tulungagung,

bertindak selaku dan atas nama Polkes
05.09.09 Tulungagung yang berkedudukan di
Jl. Pangeran Antasari No. 15 Kampungdalem,
Kecamatan Tulungagung Kabupaten
Tulungagung, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih
dahulu sepakat menerangkan beberapa hal sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA adalah Instansi milik Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang
memebrikan pelayanan kesehatan, merupakan Rumah Sakit tine B Pendidikan dan
menjadi Rumah Sakit Rujukan Regional berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa
Timur Nomor 188/359/KPTS/O13/2015 tentang Pelaksanaan Regional Sistem
Rujukan Provinsi Jawa Timur;
b. PIHAK KEDUA adalah Instansi yang memberikan pelayanan Kesehatan dan dalam
rangka menunjang pelayanan kesehatan ada beberapa hal yang tidak dapat ditangani
 PIHAK KEDUA karena keterbatasan sarana, prasarana, sumber daya manusia;
c. bahwa dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan, karena keterbatasan sarana,
prasarana dan sumberdaya manusia, maka PIHAK KEDUA dapat merujuk pasiennya
untuk mendapatkan pelayanan sesuai indikasi medis ke Instansi Pelayanan Kesehatan
PIHAK PERTAMA;
d. Bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan sanggup dan bersedia untuk memberikan
pelayanan sesuai standar dan ketentuan yang berlaku.

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas PARA PIHAK

sepakat untuk mengadakan Peijanjian keijasama tentang Pelayanan Rujukan Pasien dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Peijanjian Keijasama ini adalah Pelayanan Rujukan Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Pelayanan Penunjang Medis/ Non Medis bagi pasien PIHAK KEDUA di tempat
PIHAK PERTAMA.
(2) Tujuan Peijanjian Kerjasama ini adalah meningkatkan akses dan mutu pelayanan
pasien PARA PIHAK, khususnya pasien PIHAK KEDUA terhadap pelayanan rujukan
rawat jalan maupun rawat inap atau Pelayanan Penunjang Medis / Non Medis secara
komprehensif.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Peijanjian Kerjasama ini adalah penyediaan Pelayanan Rujukan Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Pelayanan Penunjang Medis / Non Medis sesuai indikasi medis bagi
rujukan pasien umum dan pasien peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
serta penjamin lainnya dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :

a. Menerima dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis pasien dan
pasien dalam keadaan layak rujuk serta kaidah Pencegahan Pengendalian Infeksi,
Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien;
b. Menjaga Kode Etik Kedokteran, Standar Profesi dan Standar Pelayanan Medik
yang berlaku;
c. Mengirimkan rujukan balik pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
kepada PIHAK KEDUA dengan kondisi kesehatan pasien layak rujuk dan sudah
dapat dilayani kembali oleh PIHAK KEDUA.
d. Mengirimkan rujukan bagi pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya ke Fasilitas Kesehatan yang lebih
tinggi jika Fasilitas Kesehatan milik PIHAK PERTAMA tidak memadai.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. Mentaati tata cara, prosedur maupun tata tertib yang berlaku sesuai dengan
peraturan pada pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA;
b. Merujuk Pasien Umum dan Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
serta penjamin lainnya dengan kondisi layak rujuk dan dengan dilengkapi Surat
Rujukan serta seluruh kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses merujuk kepada
PIHAK PERTAMA;
c. Memberikan Resume Medis pasien kepada PIHAK PERTAMA selama menjalani
proses pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA;
 d. Menyediakan sarana, prasarana dan tenaga pendamping yang dibutuhkan oleh
pasien selama proses rujukan ke pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
sesuai kaidah Pencegahan Pengendalian Infeksi, mutu pelayanan dan keselamatan
pasien dengan bertanggungjawab terhadap Live Saving pasien sehingga dapat
sampai ke tempat yang dituju dengan selamat;
e. Berkewajiban ikut serta dalam kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien (PMKP), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dan
Kesehatan dan Keselamatan Keija (K3) dan Keselamatan Pasien;
f. PIHAK KEDUA hanya merujuk pasien ke PIHAK PERTAMA dengan kondisi
pasien yang layak rujuk.

Pasal 4
HAK PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA adalah :

a. Menerima rujukan pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
serta penjamin lainnya sebagai rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat
lanjut dari PIHAK KEDUA;
b. Menerima informasi tentang resume medis pasien dari PIHAK KEDUA selama
menjalani pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan jasa/pembayaran dari pasien Umum dan pasien Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial serta penjamin lainnya yang di telah dirujuk PIHAK
KEDUA.

(2) Hak PIHAK KEDUA adalah :

a. Merekomendasi / mengirim rujukan pasien umum dan pasien Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial serta penjamin lainnya yang memerlukan
pelayanan sesuai indikasi medis kepada PIHAK PERTAMA;
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan yang berlaku untuk
pasien yang sebelumnya berobat ke PIHAK KEDUA dan kemudian di rujuk ke
PIHAK PERTAMA;
c. Mendapatkan resume medis dan atau bukti pelayanan yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
d. Menerima Rujukan balik atas pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan
kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali.

Pasal 5
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KEDUA melakukan koordinasi melalui telepon dengan PIHAK PERTAMA
segera ketika ada indikasi untuk merujuk;
(2) PIHAK PERTAMA akan mengkonfirmasi kembali kepada PIHAK KEDUA tentang
kesiapan penerimaan rujukan;
(3) Proses rujukan pasien rawat inap dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA meniadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA;
(4) PIHAK KEDUA menyerahkan data Resume Medis Pasien kepada PIHAK PERTAMA
selama dirawat oleh PIHAK KEDUA;
(5) Pasien yang di rujuk dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah pasien
dengan kriteria:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak
mampu diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan;
d. Apabila telah diobati dan di rawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan dengan sarana kesehatan yang lebih mampu;
 e. Pasien sudah dalam kondisi stabil dan layak rujuk.
(6) PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil resume medis / bukti pelayanan dan atau
salinan hasil pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA;
(7) PIHAK PERTAMA melakukan rujuk balik pasien Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani PIHAK KEDUA.
(8) Apabila pasien PIHAK KEDUA yang berasal dari poliklinik membutuhkan
pemeriksaan penunjang, maka pasien PIHAK KEDUA akan datang sendiri ke PIHAK
PERTAMA dengan membawa surat rujukan/ surat permintaan untuk memeriksaan
penunjang dari PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan atas pelayanan kesehatan untuk rujukan Pasien Umum dan Pasien
Penjamin Lainnya ditagih langsung kepada Pasien yang bersangkutan sesuai Peraturan
Bupati dan Peraturan Direktur tentang Tarif yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;
(2) Pembiayaan Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dari PIHAK KEDUA
di Klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sesuai tarif INA-CBGs
sebagaimana yang berlaku pada aturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).

Pasal 7
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

PARA PIHAK sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA merupakan hubungan keija yang dijalin atas dasar profesionalisme,
kepercayaan dan penghormatan yang tinggi diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA. Oleh karena itu, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA wajib saling
menghargai kode etik, standar pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
bagi masing-masing, serta mematuhi SPO, Tata Tertib, dan Peraturan yang berlaku.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Peijanjian ini berlaku terhitung selama 3 (Tiga) tahun sejak ditandatanganinya
perjanjian ini sampai dengan tanggal 20 (Dua Puluh) bulan Juli tahun 2026 (Dua Ribu
Dua Puluh Enam);
(2) Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan
perubahan, maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
untuk mendapatkan kesepakatan PARA
 PIHAK yang kemudian dituangkan dalam bentuk addendum dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan pada Perjanjian ini;
(3) Apabila salah satu pihak berkeinginan untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama,
maka pihak tersebut harus menyampaikan maksudnya kepada pihak lainnya sekurang-
kurangnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Peijanjian Keijasama ini berakhir;

Pasal 9
EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan kerjasama akan dilakukan oleh PARA PIHAK secara periodik setiap
1 (satu) tahun sekali untuk memantau perkembangan pelaksanaan keijasama demi
perbaikan pada periode yang akan datang.

Pasal 10
KORESPONDENSI

(1) Semua pemberitahuan yang harus diberikan oleh PARA PIHAK wajib disampaikan
dengan mengirimkan pemberitahuan tersebut melalui media eletronik tercatat, pos
tercatat, atau dikirim langsung dengan disertai bukti tanda terima ke alamat PARA
PIHAK yang tersebut di bawah ini :

a. PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Tulungagung

Alamat : Jalan Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung
No.Telp : (0355)322609
Fax (0355) 322165
Email r su_i skak_ta@y ahoo. com

b. PIHAK KEDUA : POLKES 05.09.09 TULUNGAGUNG

Alamat : Jl. Pangeran Antasari No. 15 Kampungdalem,
Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung
No.Telp (0355)328534
Email klinik.kesdim0807@gmail.com

(2) Apabila ada perpindahan alamat, pihak yang pindah wajib dengan memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 15 (lima belas) hari
sebelum pindah alamat.

Pasal 11
FORCE MAJEURE / KEADAAN MEMAKSA

(1) Keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan keijasama ini.
(2) Dalam hal ini terjadi Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya dan wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, dan dikuatkan oleh surat keterangan rio™ vona hpni'Anana van?
menerangkan adanva oeristiwa tersebut.

(3) Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(4) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kelender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu keijasama ini.
(5) Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak lain.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari teijadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat;
(2) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap
melaksanakan kewajban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini;
(3) Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tersebut di atas tidak tercapai,
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan masalah ini melalui Pengadilan Negeri
dimana tergugat berdomisili;
(4) Penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final.

Pasal 13
PENGAKHIRAN KERJASAMA

(1) Perjanjian Keijasama ini dapat diakhiri apabila:.

a. terdapat perubahan mendasar yang mengakibatkan perjanjian keijasama ini tidak
dapat dilaksanakan;
b. dibuat peijanjian keijasama baru yang menggantikan peijanjian kerjasama ini;
c. muncul norma baru dalam peraturan perundang-undangan;
d. objek perjanjian hilang.
(2) Apabila PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA menghendaki peijanjian ini
diakhiri sebelum jangka waktu peijanjian berakhir, maka PIHAK PERTAMA atau PIHAK
KEDUA tersebut harus memberitahukan terlebih dahulu minimal 3 (tiga) bulan sebelum
masa perjanjian berakhir tersebut melalui permohonan penghentian peijanjian kerjasama.
(3) Pengakhiran karena hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) harus
disepakati PARA PIHAK melalui penandatanganan berita acara pengakhiran
keijasama dimana PARA PIHAK tidak diwajibkan untuk menanggung resiko akibat
pengakhiran keijasama tersebut.
(4) Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sejak
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
 Pasal 14
ADDENDUM

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan bersama
melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam bentuk addendum
serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama
dengan Perjanjian ini.

Pasal 15
KETENTUAN PENUTUP

(1) Segala ketentuan dan persyaratan dalam perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi
PARA PIHAK.
(2) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum
yang sama, ditandatangani PARA PIHAK lembar kesatu untuk PIHAK PERTAMA dan
lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.
PIHAK PERTAMA DIREKTUR PIHAK KEDUA KEPALA POLKES
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. 05.09.09 TULUNGAGUNG
ISKAK TULUNGAGUNG

SUPRTYA
WORO SUMANTRI