PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK
DENGAN
PUSKESMAS KOLELET
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Sembilan, bulan Juli, tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Hj. Anik Sakinah, M.Si, dalam hal ini bertindak sebagai Direktur RSUD dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak, berkedudukan di Jalan H. M. Iko Djatmiko Nomor 1
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten, dari dan oleh karena itu berwenang dan
bertindak untuk dan atas nama RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Hj. Hasanah, SST, dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Kolelet,
berkedudukan di Jalan Kuntjoro Djakti KM. 6 Rangkasbitung, Kabupaten Lebak,
Banten, dari dan oleh karena itu berwenang dan bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Kolelet, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku.

PASAL 2
KETENTUAN UMUM
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
2. Penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah pimpinan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Pelayanan rawat inap adalah istilah yang digunakan untuk pasien yang menjalani masa
perawatan, ditangani oleh dokter sesuai dengan penyakit yang diderita di rumah sakit
dalam kurun waktu tertentu.
4. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di fasilitas pelayanan kesehatan.
6. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai tanda
peserta pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atau bukti perintah
kerja kepada PIHAK KEDUA untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
7. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja serta
jaminan pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
8. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga
harus segera mendapat pertolongan medis.
 PASAL 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau
penunjang medik kepada Pasien PIHAK KEDUA dimana fasilitas yang akan diberikan oleh
PIHAK PERTAMA akan disesuaikan dengan fasilitas yang tertera pada Kartu Kesehatan
yang dimiliki oleh Pasien. Adapun Fasilitas yang ada pada PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Ruang Perawatan yang terdiri dari Ruang VIP, Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3, Kelas 1 anak,
Kelas 2 anak, Kelas 3 anak, Ruang Isolasi;
b. Unit Gawat Darurat (UGD) dan Maternal;
c. VK;
d. Ruang Bayi;
e. Rawat Jalan Spesialis;
f. Hemodialisa;
g. Ruang Operasi;
h. Laboratorium;
i. Farmasi;
j. Radiologi dilengkapi mesin X Ray, USG Abdomen serta CT Scan 64 Slice;
k. USG Kandungan 4 Dimensi, USG 2 Dimensi dan USG Transvaginal;
l. EEG;
m. Pelayanan Ambulance Rujukan dan Jenazah.

PASAL 4
PROSEDUR RUJUKAN
1. Pasien PIHAK KEDUA menunjukkan surat pengantar/surat rujukan yang dikeluarkan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Persyaratan yang harus disiapkan saat akan merujuk pasien KIS antara lain adalah:
a. Foto kopi Kartu Indonesia Sehat (KIS);
b. Foto kopi Kartu Keluarga;
c. Foto kopi KTP;
d. Surat rujukan dari Faskes pertama.
3. Persyaratan yang harus disiapkan saat akan merujuk pasien yang akan menggunakan
fasilitas JAMPERSAL antara lain adalah:
a. KTP Kabupaten Lebak;
b. Kartu Keluarga;
c. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dan keterangan tidak memiliki jaminan
kesehatan dari Desa mengetahui Camat setempat;
d. Buku KIA;
e. Partograph;
 f. Soap Kebidanan;
g. Surat Rujukan dari Puskesmas;
h. Pernyataan bersedia mengikuti program KB pasca persalinan dan MKJP;
i. Foto rumah yang ada bendera ibu hamil (belakang, depan, samping);
j. Bukti P-Care;
k. Surat rekomendasi yang sudah ditandatangani oleh Dinas Kesehatan;
l. Diantar oleh Bidan dari Puskesmas setempat.
4. Didampingi oleh petugas kesehatan dari Puskesmas setempat.
5. Resume medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume medis/Expertise
yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi maupun riwayat penyakit pasien
PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan pasien yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA;
3. PIHAK PERTAMA berhak merujuk pasien PIHAK KEDUA di fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih lengkap apabila diperlukan;
4. PIHAK PERTAMA berhak mengajukan usul/keluhan sehubungan pelayanan rujukan
dari PIHAK KEDUA yang belum memenuhi standar;
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi yang benar tentang pelayanan
kepada pasien PIHAK KEDUA;
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien
sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
8. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan rujukan balik kepada PIHAK KEDUA;
9. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya;
10. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Pasien PIHAK KEDUA berhak memperoleh pelayanan kesehatan Sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini;
2. PIHAK KEDUA berhak memilih jenis layanan yang ada pada PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA berhak mengajukan usul/keluhan sehubungan pelayanan rujukan dari
PIHAK PERTAMA yang belum memenuhi standar;
4. PIHAK KEDUA berhak menerima rujukan balik dari PIHAK PERTAMA;
5. PIHAK KEDUA berkewajiban mengantar pasien emergency ke UGD dengan tujuan
agar dokter UGD mengetahui kronologi atau riwayat pasien;
6. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pelayanan pra rujukan berupa stabilisasi
pasien, perlengkapan persyaratan rujukan dan komunikasi informasi kepada pasien
maupun keluarga;
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK
PERTAMA sebelum merujuk pasien jika keadaan Emergency, dan sebaliknya tidak
perlu konfirmasi jika keadaan pasien tidak emergency;
8. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien;
9. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat surat rujukan sesuai standar.

PASAL 7
KORESPONDENSI
1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau
kurir intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang
tersebut di bawah ini:
 PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ADJIDARMO
Jalan H. M. Iko Djatmiko No. 1 Rangkasbitung, Lebak, Banten
Telepon : (0252) 201313
Fax : (0252) 201315
E-mail : rsudadjidarmo@yahoo.co.id
 PIHAK KEDUA
PUSKESMAS KOLELET
Jalan Kuntjoro Djakti KM.6 Rangkasbitung, Lebak, Banten
Telepon : 081380960963
E-mail : pkmkolelet@gmail.com
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan
kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan
tersebut berlaku.
3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut
pada ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan:
 a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan
tanda terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui email mohon segera melakukan
konfirmasi ke bagian terkait dan pengiriman dengan surat tertulis yang diserahkan
secara langsung atau dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah
pengiriman email tersebut, akan tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak
mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan
emal tersebut.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun, terhitung
efektif sejak tanggal PKS ini ditandatangani oleh kedua Pihak.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan
sebelum tanggal pemutusan dilaksanakan.
3. Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para
Pihak dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak Lainya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
4. Apabila jangka waktu Perjanjian ini telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak
untuk memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian,
maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai
dengan adanya perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal diterimanya pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima
pemberitahuan pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir
pada tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

PASAL 9
FORCE MAJEURE
1. Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian
sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses
yang sedang berjalan.
2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa yang
terjadi diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung maupun tidak
langsung, meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan
pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau
 kesalahan pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak
terbatas, pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angina topan, kilat,
halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial
penundaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang
diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang di bidang Pendidikan dan
atau Kesehatan.
3. Pihak yang terkena force majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force majeure.

PASAL 10
KERAHASIAAN INFORMASI
1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak
dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk
keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini
atau yang diwajibkan oleh Undang-Undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan
kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak
tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu.

PASAL 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
2. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya
suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka
perselisihan tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari
segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Rangkasbitung.
 PASAL 13
HAL-HAL LAIN
1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan
terlebih dahulu dari Para Pihak, Addendum adalah merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak
dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap
berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih,
kecuali apabila disepakati berbeda oleh Para Pihak.
3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat
pada ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-
ketentuan yang terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan
tersebut.

PASAL 14
PENUTUP
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas
kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani
oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap
untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PUSKESMAS KOLELET
dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

dr. Hj. Anik Sakinah, M.Si Hj. Hasanah, SST

DIREKTUR KEPALA PUSKESMAS