PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSU SUFINA AZIZ MEDAN
DENGAN
RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

Nomor :638/RSUSA/DIR/IX/2022
Nomor : /RSU/ /2022

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di
Medan yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Dr T Liza Syahnaz, M.K.M, selaku Direktur RSU SUFINA AZIZ ,
yang berkedudukan dan berkantor di jalan Karya Baru No 1 Medan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RSU SUFINA AZIZ selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA”.
II. dr. Hedy Tan, MARS, MOG, Sp OG, direktur RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA
berdasarkan keputusan komisaris PT.IMELDA PEKERJA INDONESIA NO: 001/SK –
DIR/PT-IPI/II/2016 Tentang pengangkatan direktur RSU IMELDA PEKERJA
INDONESIA berkedudukan dan berkantor di Jalan Bilal No 24 Kelurahaan Pulo Brayan
Darat I Kecamatan Medan Timur 20239. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA, selanjutnya disebut ” PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama – sama disebut
PARA PIHAK dan secara sendiri- sendiri disebut PIHAK, Sepakat dan setuju untuk
mengadakan suatu perjanjian kerjasama dengan mengikuti ketentuan dan syarat –syarat
sebagai berikut:

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 BAB I
PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan adalah suatu instansi layanan kesehatan
berdasarkan surat izin operasional tetap Rumah Sakit dan menurut hukum Republik
Indonesia, beralamat di Jl. Karya Baru No 1, Kota Medan, Sumatera Utara dengan
klasifikasi kelas C;
2. Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia yang berkedudukan diJalan Bilal No. 24
Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, 20239 adalah Rumah Sakit
Umum Kelas B berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Utara Nomor : 445/654/DIS
PM PPTSP/6/VI.3/VIII/2017 tanggal 23 Agustus 2017 Tentang Pemberian Perpanjangan
Izin Operasional Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Dengan Klasifikasi Kelas
B;
3. PIHAK PERTAMA Menunjuk PIHAK KEDUA sebagai rumah sakit rujukan untuk
memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap lanjutan bagi
pasien yang dirawat oleh PIHAK PERTAMA dan atas penunjuk oleh PIHAK
PERTAMA tersebut dengan diterima oleh PIHAK KEDUA;
4. Pasien adalah orang yang mendapatkan layanan kesehatan dan memerlukan tindakan
medis dan tindakan keperawatan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan atau Rumah
Sakit PIHAK KEDUA;
5. Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medic, atau pelayanan medis lainnya tanpa menginap diruang
perawatan,
6. Pemberian Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah sarana pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
7. Ruang rawat khusus adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dimana pasien menginap
di ruang yang membutuhkan perawatan khusus yang meliputi ruang rawat Intensif Care
Unit (ICU)/ICU Dewasa, High Care Unit (HCU), Neonatal Intensif Care Unit (NICU),
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) anak sesuai dengan keadaan;

Paraf Pihak 1
Pihak 2
8. Surat rujukan adalah surat pengantar yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang dari
PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA;

BAB II
PASAL 2
PENUNJUKAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

kesehatan kepada Pasien Umum, Asuransi, BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan serta
asuransi kesehatan lainnya;
2. PIHAK PERTAMA merujuk pasien ke PIHAK KEDUA karena keterbatasan alat dan
tenaga ahli yang dimiliki PIHAK PERTAMA.

BAB III
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah sebagai berikut :

1. Sebagai pedoman dalam pelaksanaan penerimaan dan pelayanan kesehatan masyarakat
yang membutuhkan secara cepat, tepat waktu, tepat jumlah dan tepat sasaran;
2. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat oleh
Fasilitas Pemberi Pelayanan Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat terhadap fasilitas kesehatan;
4. Untuk menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Pemberi Pelayanan
Kesehatan rujukan bagi masyarakat.

BAB IV
PASAL 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
mencakup : pelayanan gawat darurat, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
obat-obatan, penunjang medis, perawatan penggunaan kamar bedah, Ponek, kebidanan, anak,
masalah stunting, TB, HIV/AIDS dan lain-lain yang diperlukan.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 BAB V
PASAL 5
MUTU PELAYANAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat mengadakan kerjasama sesuai dengan mutu pelayanan
(patient safety) berdasarkan penetapan kelas Rumah Sakit dan/atau sertifikasi akreditasi
antara lain :
1. PIHAK PERTAMA malaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Rumah Sakit
Umum kelas C;
2. PIHAK KEDUA melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Rumah Sakit Umum
Kelas B;
BAB VI
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak;

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat
lanjutan serta pelayanan gawat darurat sesuai dengan estándar/prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku dari PIHAK KEDUA.
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban;
a. Memberitahukan beban biaya perawatan dan pengobatan atas pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA menjadi tanggungan pasien, dan membayar tagihan tersebut kepada
PIHAK KEDUA melalui bank PIHAK KEDUA.
b. Membuat surat pengantar permintaan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA
dengan melampirkan surat rujukan yang dilegalisir oleh BPJS setempat.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. PIHAK KEDUA berhak menolak pasien dalam hal data yang didapat dari pasien
tidak sesuai dengan data pada identitas yang diserahkan oleh pasien;
b. Menyetujui dan menetapkan luasnya ruang lingkup tindakan medis yang boleh
dilakukan bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA setuju memberi izin kepada PIHAK KEDUA lingkup tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien yang dirujuk.

BAB VII
PASAL 8
TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Berdasarkan persyaratan diperlihatkan surat jaminan/ rujukan asli untuk berobat / rawat
inap yang ditandatangani oleh pejabat PIHAK PERTAMA yang disetujui oleh petugas
BPJS setempat;
2. PARA PIHAK wajib mengkonfirmasikan terlebih dahulu melalui telepon atau fax
dalam hal pasien yang dikirim memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara medis
untuk dirawat inap dengan memberikan keterangan medis;
3. Pasien yang dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan kesehatan di
PIHAK KEDUA yang berupa rawat inap ditempatkan sesuai dengan kelas rawatan
pasien;
4. Bagi pasien –pasien PIHAK PERTAMA yang datang tanpa surat jaminan diperlakukan
oleh PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku bagi pasien umum dengan biaya
langsung dijaminkan oleh pasien tersebut.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 BAB VIII
BIAYA PELAYANAN, PROSEDUR PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
PASAL 9
BIAYA PELAYANAN

1. Seluruh biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai
dengan tarif yang berlaku dirumah sakit PIHAK KEDUA dan telah disepakati PARA
PIHAK;
2. Setiap perubahan pada tarif yang disepakati dan/ atau buku tarif harus diberitahukan
kepada masing –masing PIHAK untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling
lambat 30 ( tiga puluh) hari sebelum pemberlakuan tarif baru tersebut.

PASAL 10
PROSEDUR PENAGIHAN
1. Apabila PIHAK PERTAMA yang merujuk pasien umum untuk berobat ke Rumah Sakit
PIHAK KEDUA maka segala biaya yang timbul akibat pelayanan tersebut ditagih
langsung kepada pasien.
2. Apabila PIHAK PERTAMA merujuk pasien BPJS atau asuransi kesehatan lainnya
untuk berobat ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka segala biaya yang timbul akibat
pelayanan tersebut ditagih ke BPJS atau asuransi kesehatan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dengan kelengkapan dokumen administrasi untuk pengajuan
permohonan penggantian biaya/klaim ditanda tangani oleh Direktur atau Pimpinan,
dengan melampirkan hal – hal sebagai berikut :
a. Kwitansi asli
b. Surat Pengantar/ Surat rujukan dari PIHAK yang mengirim pasien
c. Perincian biaya pelayanan kesehatan
d. Salinan hasil pemeriksaan penunjang
e. Salinan ringkasan catatan medis.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 11
KONTAK PERSON / KORESPONDENSI

PIHAK PERTAMA : RSU Sufina Aziz Medan

Nama : dra Endang Wahyuni, M.Psi
Email : endangwahyuni971415@gmail.com
No. HP : 0822 7259 5946
Case Manager : dr Delfi Diantika
No. HP : 0852 6034 4528
PIHAK KEDUA : RSU Imelda Pekerja Indonesia
Nama :Dr.dr.Imelda Liana Ritonga, S.Kep, MPd, MN
No. Hp : 081375009887
Email : Ritonga.imelda@gmail.com

Nama : Kabag Keperawatan / supervisor

No. Telp/HP : 08116069940, 061-6610072
Bagian IGD : 08116069934
Bagian IGD kebidanan : 08116069933
Case Manager : Lamtiur (0822-6752-1740)
Marlina (0812-8450-2616)
Linda (0853-5856-3684)

PASAL 12
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama2 (dua) tahun terhitung sejak
tanggal penandatangan kerjasama ini.
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, KEDUA
BELAH PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini;
3. Jika ada kewajiban yang belum diseleselaikan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA saat berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA dan

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurang –kurangnya
45 (empat puluh lima) hari kerja setelah berakhirnya perjanjian kerjasama.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan.

(1). Atau kekuasaan KEDUA BELAH PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(2). Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3). Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini.
(4). Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu)
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat , maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan;
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum dikantor Panitera Pengadilan Negeri Kelas 1 A
Medan.

PASAL 15
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

Paraf Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 16
PENUTUP
1. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam keadaan
pikiran sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan
itikad baik. KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam kerjasama ini. Apabila salah satu Pihak tidak
mematuhi/mentaati ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian kerjasama ini,
maka hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik
dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian kerjasama ini;
2. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan
masing – masing bermaterai cukup;
3. Masing-masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Perjanjian KerjaSama asli
yang telah ditandatangani oleh PIHAK lainnya dan masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSU SUFINA AZIZ MEDAN RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA

dr T Liza Syahnaz, M.K.M dr. Hedy Tan, MARS, MOG, Sp OG

Direktur Direktur

Paraf Pihak 1
Pihak 2