PERJANJIAN KERJASAMA

PT. QUICKTEST LABORATORIUM INDONESIA

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM TEBET
TENTANG PELAYANAN PERAWATAN TINGKAT LANJUT

Nomor : 025/PKS/QTI/V/23
Nomor :

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada hari Jumat tanggal 5
Mei tahun 2023 oleh dan antara :
1. PT. Quicktest Laboratorium Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Irawati, SH selaku
Direktur Utama PT. Quicktest Laboratorium Indonesia yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Tebet Raya No.48A, RT. 004 RW 004, Kelurahan Tebet Timur,
Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan 12810, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Quicktest Laboratorium Indonesia, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Rumah Sakit Kasih Herlina dalam hal ini diwakili oleh dr. Leonard Pardede, Sp.OG(K)
selaku Direktur Utama yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Selat Makassar No.7,
Remu Sel., Kecamatan Sorong Manoi, Kota Sorong, Papua Bar. 95855, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Kasih Herlina selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAKsecara masing-masing disebut PIHAK.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

A. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang

menyediakan layanan Rawat Jalan tingkat Pertama, yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif, dan bersifat non spesialistik.
B. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut yang
menyediakan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjut (spesialis)dan
pelayanan rawat inap.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan
bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang Lingkup pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan dan dipenuhi oleh PIHAK
PERTAMA adalah meliputi :
a. Administrasi pelayanan, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
Lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. Pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis;
d. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
e. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
f. Pemeriksaan penunjang laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah
rutin, urine rutin, feses rutin, gula darah sewaktu);
g. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat
pertama;
h. Pemeriksaan laboratorium RT-PCR
i. Pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;
j. Pelaksanaan home visit care

2. Ruang Lingkup pelayanan tingkat lanjutan yang dilaksanakan dan dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA adalah meliputi :
a. Menerima rujukan dari Pihak Pertama untuk pasien umum dan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional dengan disertai kelengkapan administrasi;
b. Pelayanan kesehatan rawat jalan spesialis
c. Pelayanan kesehatan rawat inap
d. Pemeriksaan Kesehatan berdasarkan rekomendasi dokter
e. Unit Gawat Darurat
f. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang meliputi laboratorium, radiologi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Memperoleh informasi tentang cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta
b. Memperoleh informasi dan jadwal dokter spesialis yang melakukan pelayanan;
c. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bilamana diperlukan.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan kordinasi (sebagai care
manager)

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik sesuai Panduan
Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang
telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter
gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
c. Memberikan informasi rujukan pasien secara jelas;

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Menerima imbalan atas pelayanan yang diterima pasien umum dan peserta jaminan
kesehatan nacional
b. PIHAK KEDUA hanya menerima Peserta Jaminan Kesehatan yang memperlihatkan
Surat Jaminan atau Surat Rujukan asli yang ditandatangani oleh pejabat berwenang
dari PIHAK PERTAMA
c. Dalam keadaan darurat, sakit secara tiba-tiba dan penyakit gawat atau
kecelakaan/atau hari libur resmi, surat jaminan tidak diperlukan agar Peserta
Jaminan Kesehatan dapat memperoleh pelayanan pengobatan. Namun Surat Jaminan
tersebut harus diserahkan selambat-lambatnya dalam tempo 24 jam berikutnya.
d. Jika jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam sebagaimana yang diterangkan pada ayat
c tersebut jatuh pada hari Sabtu, Minggu atau hari libur resmi, maka jangka waktu
pemberian surat jaminan tersebut akan diperpanjang sampai keesokan harinya yang
tidak jatuh pada hari libur resmi.
e. Jika setelah jangka waktu yang disebutkan dalam ayat c dan d di atas Peserta Jaminan
Kesehatan tidak dapat memberikan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA maka
PIHAK KEDUA akan mengeluarkan tagihan langsung kepada pihak yang
bersangkutan dan diperlakukan sebagai pasien umum.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan terhadap pasien rujukan dengan mengutamakan
keselamatan pasien
b. Melakukan pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat
Inap dengan baik.
c. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Pelayanan
Rawat Jalan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dinilai kurang baik, yang
dialami oleh Peserta Jaminan Kesehatan maupun pasien rujukan PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK KEDUA sepakat untuk segera memperbaiki mutu
pelayanan dan akan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kesepakatan
PARA PIHAK.

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal 5 Mei 2023 dan
berakhir pada tanggal 04 Mei 2026;
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 6
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan – pemberitahuan atau pernyataan –

pernyataan atau persetujuan – persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulid dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : PT. QUICKTEST LABORATORIUM INDONESIA

Jalan Tebet Raya No 48A, RT 004 RW 004, Tebet Timur, Tebet
Jakarta Selatan 12810
Telepon : 021-21383999 / 08111991599
Up : M. Firman Agung, S.Ikom., MARS

PIHAK KEDUA : RSU KASIH HERLINA

dr. Leonard Pardede, Sp.OG(K) /Direktur Utama
Alamat : Jl. Selat Makassar No.7, Remu Sel., Kecamatan Sorong
Manoi, Kota Sorong, Papua Bar. 95855
No Telp : 0901321433 / 082197509737

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, sedangkan pengiriman malalui telex atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telx
dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksaan
perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure tersebut wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender
sejak terjadinya Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeurewajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihin jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian
ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mifakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Jakarta
Pusat.

PASAL 9
LAIN –LAIN

1. Pengalihan
Hak dan kewajiban perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapa diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Hukum Yang Berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. QUICKTEST LABORATORIUM RUMAH SAKIT KASIH HERLINA
INDONESIA

(IRAWATI, SH) ( dr. LEONARD PARDEDE, Sp.OG(K) )

DIREKTUR UTAMA DIREKTUR UTAMA

Pihak 1
Paraf
Pihak 2