PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN
DENGAN
RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR :………………………………..
NOMOR :………………………………..

Pada hari ini selasa tanggal 02 bulan tahun 2023 (xx / xx/ xxxx) telah
ditandatangani Perjanjian Kerjasama tentang rujukan pelayanan kesehatan
selanjutnya disebut (“Perjanjian”) oleh dan diantara:

1. RUMAH SAKIT PERMATA KUNINGAN suatu institusi kesehatan yang dikelola

oleh PT. Kuningan Kampung Sehat yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Cut Nyak Dien No. 1, Cijoho, Kabupaten Kuningan, yang dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh dr. Herman Joyo, dalam hal ini bertindak
dalam kedudukannya selaku Direktur berdasarkan Surat Keputusan
pengangkatan Direktur Rumah Sakit Permata Kuningan Nomor:
005/PT.KKS/SKEP/IX/2019 dari dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Permata Kuningan, selanjutnya dalam Perjanjian ini
disebut sebagai Pihak Pertama.

2. RUMAH SAKIT PARU SIDAWANGI PROVINSI JAWA BARAT merupakan

suatu Institusi Pemerintah yang sah menurut hukum yang berlaku di Indonesia
dengan nomor izin operasional…………. perusahaan yang berkedudukan di jl.
Pangeran Kejaksan PO. Box. 4 Sumber Cirebon yang dalam hal ini diwakili
oleh dr. Hadri Pramono, MARS, dalam kapasitas jabatannya sebagai Direktur
Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa Barat dari dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa
Barat, untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan
secara bersama-sama disebut ”Para Pihak”. Para Pihak terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut:
· Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia layanan pemeliharaan
kesehatan yang telah memiliki izin yang sah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, memiliki sarana dan prasarana, sumber
daya dan manajemen yang memenuhi persyaratan untuk memberikan
pelayanan jasa kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan standar
kesehatan yang berlaku di Indonesia.
1
Paraf I Paraf
II
· Bahwa Pihak Kedua adalah Rumah Sakit Khusus Paru yang mempunyai
kewenangan dalam penyelenggaraan pelayanan khusus kesehatan paru dan
saluran pernafasan serta pelayanan penyakit spesialistik lainnya di Provinsi
Jawa Barat Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dirumah
sakit
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak telah sepakat untuk
mengadakan Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagaimana yang
tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Pihak Pertama bekerjasama dengan Pihak Kedua untuk menyelenggarakan

Pelayanan Kesehatan bagi pasien rujukan dari Pihak Pertama dalam batas
fasilitas yang ada di Rumah Sakit Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyetujui
untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan tersebut dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
2. Pihak Kedua wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan dari
Pihak Pertama sesuai dengan kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
Pihak Kedua dengan ketentuan kebutuhan pelayanan sebagai berikut :
a) Rawat Jalan tingkat Lanjutan
b) Rawat Inap tingkat lanjutan
c) Layanan TB MDR

PASAL 2

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Untuk menjamin ketertiban dan kelancaran dalam pemberian Pelayanan

Kesehatan yang diberikan Pihak Kedua, para pihak wajib mengikuti dan
melaksanakan Prosedur Pelayanan Kesehatan sebagai berikut:

1. Pihak Pertama dan/atau pasien/keluarga pasien rujukan dari Pihak Pertama

wajib mengikuti segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Paru Sidawangi
Provinsi Jawa Barat.
2. Penempatan pesien rujukan Pihak pertama yang memerlukan Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap yang menggunakan penjaminan pembayaran dari pihak
ketiga wajib ditempatkan dikelas perawatan sesuai dengan Surat Jaminan yang
dikeluarkan oleh Lembaga penjamin pembayarannya.
6. Dalam hal Emergency yang dilanjutkan dengan Rawat Inap atau keadaan
penyakit pasien rujukan Pihak Pertama harus mendapatkan Pelayanan
Kesehatan yang lebih baik sesuai dengan hasil diagnosa Dokter Rumah Sakit,
maka semua biaya Pelayanan Kesehatan selama pasien tersebut
mendapatkan Pelayanan Kesehatan, menjadi tanggung jawab dari pasien
dan/atau Pihak Ketiga yang menjamin pembayarannya.

2
Paraf I Paraf
II
8. Pihak Kedua wajib memberitahukan hasil pemeriksaan Kesehatan pasien
kepada Pihak Pertama yang merujuknya

PASAL 3
TARIF & BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Harga/tarif Pelayanan Kesehatan yang diberlakukan untuk pasien rujukan
Pihak pertama adalah sesuai dengan harga kesepakatan yang telah disepakati
oleh Para Pihak.
2. Apabila ada perubahan tarif Pihak Kedua akan memberitahukan 30 (tigapuluh)
hari sebelum tarif tersebut diberlakukan, apabila terjadi keterlambatan atas
perubahan tarif tersebut, harga yang berlaku adalah harga lama sesuai yang telah
disepakati Bersama.
3. Perhitungan biaya Pelayanan Kesehatan yang dibebankan kepada pasien yang
dirujuk oleh Pihak Pertama didasarkan pada perawatan dan pengobatan yang
diterima oleh pasien rujukan pada saat itu.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak Pihak Pertama
a. Mendapatkan pelayanan yang terbaik dari Pihak Kedua.
b. Mendapatkan hasil pemeriksaan Kesehatan, sesuai dengan kebutuhan
pasien berdasarkan hasil diagnose dokter
2. Kewajiban Pihak Pertama
a. Mengikuti prosedur yang berlaku di rumah sakit Pihak Kedua.
b. Sebelum mengantarkan pasien wajib untuk melakukan konfirmasi terlebih
dahulu kepada Pihak Kedua
c. Membawa dokumen pasien lengkap sesuai dengan yang diperlukan
3. Hak Pihak Kedua
a. Mendapatkan pembayaran atas pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan.
b. Mendapatkan dokumen pasien secara lengkap sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Kewajiban Pihak Kedua
a. Menerima pasien rujukan dari Pihak Pertama.
b. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien rujukan sesuai dengan
permintaan pemeriksaan dari Pihak Pertama.
c. Memberikan hasil pemeriksaan Kesehatan kepada Pihak Pertama, atas
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien.

PASAL 5

3
Paraf I Paraf
II
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 ( tiga) tahun, terhitung sejak
tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 ( xx/xx/xxxx ) berlaku sampai dengan tanggal
30 bulan April tahun 2026 ( xx/xx/xxxx).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis untuk jangka waktu yang
sama berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
3. Apabila Para Pihak akan memperpanjang perjanjian ini, Pihak yang hendak
memperpanjang perjanjian 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini habis
wajib untuk memberitahukannya secara tertulis.

PASAL 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN LEBIH AWAL
1. Perjanjian ini dapat diakhiri lebih awal oleh Para Pihak, dalam hal:
a. Salah satu pihak tidak menjalankan kewajibannya sesuai dengan yang telah
disepakati dalam perjanjian ini.
b. Salah satu pihak dinyatakan pailit.
2. Apabila perjanjian ini telah berakhir atau diakhiri oleh Para Pihak, dalam
keadaan emergency Pihak Kedua berkewajiban melakukan pemeriksaan
Kesehatan kepada pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama, dengan biaya
pemeriksaan disesuaikan dengan pasien umum

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Dalam hal timbul perselisihan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan

Perjanjian ini, Para Pihak sepakat menyelesaikan perselisihan tersebut secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila melalui jalan musyawarah untuk mencapai mufakat diatas, sengketa
tersebut tidak dapat terselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat
menyerahkan penyelesaiannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kabupaten Kuningan.
3. Terhadap Perjanjian ini berlaku hukum Negara Republik Indonesia.

PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA (Force Majeure)

1. Peristiwa Force Majeure yaitu peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA
PIHAK, tetapi tidak terbatas pada huru-hara, epidemi, banjir, pemogokan
umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, kekacauan
sosial, gempa bumi yang menyebabkan salah satu PIHAK tidak dapat

4
Paraf I Paraf
II
 melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
PERJANJIAN ini.
2. Force Majeure harus diberitahukan oleh Pihak yang mengalami kejadian
Force Majeure secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 7 (tu-
juh) hari setelah terjadinya Force Majeure dengan disertai alasan-alasan
Force Majeure tersebut. Para Pihak dengan itikad baik harus berusaha untuk
menemukan jalan keluar dari keadaan Force Majeure tersebut.
3. Jika Force Majeure tersebut bersifat temporer ataupun kemudian telah dapat
diatasi, sesegera mungkin, pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewa-
jiban-kewajibannya tersebut harus melanjutkan kembali pelaksanaan kewa-
jiban-kewajibannya sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini, kecuali bila
disepakati lain oleh Para Pihak.

PASAL 9

ALAMAT PEMBERITAHUAN

1. Setiap pemberitahuan yang perlu, yang berkaitan dengan perjanjian ini dikirim
untuk melaksanakan Perjanjian ini harus disampaikan secara tertulis atau
dikirim melalui email ke alamat berikut :

Pihak Pertama:

Rumah Sakit Permata Kuningan

Jl. Cut Nyak Dien No. 1, Cijoho, Kabupaten Kuningan
Telepon : (0232) 8905555, 8905556, 8905557
Email : rspermatakuningan@gmail.com

1. Berkaitan dengan marketing :

Nama : Derik Rizki Pangestu, S.E
No. Telp/Ext : (0232) 8905555, 8905556, 8905557
Handphone : 085724433064
E-mail : info.rspermatakuningan@gmail.com

2. Bagian Pelayanan dan Penunjang Medis :

Nama : dr. Nurudin
No. Telpon/Ext : (0232) 8905555, 8905556, 8905557
Handphone : 081809770477
E-mail : nurudin.rspk@gmail.com

Pihak Kedua :
Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa Barat
5
Paraf I Paraf
II
 Jl. Pangeran Kejaksan PO. Box 4 Sumber Kabupaten Cirebon
Telepon : (0231) 8330707
Wa Center : 08112400747
Fax : (0231) 8330747
Email : rsp@jabarprov.go.id
Website : www.rsparu.jabarprov.go.id

1. Berkaitan dengan Pelayanan Medis

Nama : dr. Tatang
No. Telp/Ext : (0231) 8330707 ext. 801132
Handphone : 081387113153
E-mail : rsp@jabarprov.go.id
2. Berkaitan dengan Keperawatan
Nama : Yos Sudarso, S. Kep., Ners
No. Telp/Ext : (0231) 8330707 ext. 801132
Handphone : 081324151074
E-mail : rsp@jabarprov.go.id
3. Berkaitan dengan Pelayanan Penunjang
Nama : Ika Roswati A.md. AK
No. Telp/Ext : (0231) 8330707 ext. 801116
Handphone : 082217790077
E-mail : rsp@jabarprov.go.id
2. Apabila terjadi perubahan alamat dan/atau pejabat penanggung jawab
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, maka selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari kerja sebelum perubahan tersebut Pihak yang mengalami
perubahan wajib memberitahukan hal tersebut kepada Pihak lainnya dalam
Perjanjian ini.

PASAL 10
ADDENDUM DAN AMANDEMEN PERJANJIAN
1. Hal-hal yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian ini dapat
dimusyawarahkan oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak akan dituangkan
secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak sebagai addendum yang
mengikat dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam perjanjian
ini.

PASAL 12
PENUTUP

6
Paraf I Paraf
II
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh
kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Permata Kuningan Rumah Sakit Paru Sidawangi
Provinsi Jawa Barat

dr. Herman Joyo Dr. Hadri Pramono, MARS

Direktur Direktur

7
Paraf I Paraf
II