SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
PUSKESMAS……………………….
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
Nomor : 814.1 / /TU.1/RSP

Pada hari ini ……. tanggal ……….bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. HADRI PRAMONO, MARS

NIP. : 19670212 200211 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan Direktur Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Rumah Sakit Sidawangi
Paru Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………………..
Tempat / Tanggal : ………………………………..
lahir
Pangkat/Golongan : …………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK telah sepakat
untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagi berikut:

1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan Kesehatan baik di
PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Soisial Kesehatan yang selanjutnya di singkat BPJS
Kesehatan adalah Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
Kesehatan.
3. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan Kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan Kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan pada setiap orang yang telah membayar iuran;
4. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Rujukan Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL
adalah fasilitas kesehatan yang meliputi rumah sakit umum dan rumah sakit khusus yang
menyediakan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas yang
harus dikunjungi pertama kali oleh peserta BPJS.
6. Rujukan adalah penyelenggaran Kesehatan yang mengatur pelimpehan tugas dan tanggung
jawab secara timbal balik secara virtual maupun horizontal, stuktural dan fungsional,
terhadap suatu penyakit masalah Kesehatan ataupun masalah Kesehatan.
7. Tuberkulosis resisten obat (TB-RO) adalah penyakit tuberkulesis yang disebabkan tubuh
penderita.
8. HIV AIDS adalah penyakit disebabkan oleh virus yang merusakan system kekebalan tubuh
penderita.
9. Bronkoskopi adalah prosedur pemeriksaan saluran pernafasan dan paru-paru dengan alat
yang disebut bronkoskop. Prosrdur ini dilakukan untuk mendiagnosis atau mengatasi
sejumlah gangguan pada saluran pernafasan dan parus-paru.
10. Dokter Bedah anak adalah dokter spesialis yang memiliki keahlian khusus dalam melakukan
Tindakan bedah atau operasi pada pasien anak-anak, termasuk janin, bayi yang terlahir
peramatur atau cukup bulan, balita hingga remaja usia 18 tahun. Dokter subspesialis bedah
ini memiliki gelar Sp.BA.
11. Dokter spesialis obsteri dan ginekologi adalah dokter spesialis yang memiliki keahlian yang
mengkhususkan diri dalam Kesehatan reproduksi wanita, termasuk mentruasi, kehamilan,
persalinan dan menopause. Dokter spesialis ini memiliki gelar Sp.OG.
12. Dokter spesialis ortopedi adalah dokter spesialis yang memiliki keahlian dalam menangani
cedara akibat olah raga ataupun kecelakan. Selain itu berperan dalam mendiagnosis dalam
memberikan pengobatan pada penyakit yang terkait dengantulang, sendi, tendon dan
saraf. . Dokter spesialis ini memiliki gelar Sp.OT.
13. Spesialis rehab medik adalah dokter spesialis yang memiliki keahlian berperan dalam
membantu pemulihan fungsi tubuh pasien yang mengalami ganguan atau kecacatan. Dokter
spesialis ini memiliki gelar Sp.RM.
14. Dokter spesialis dalam adalah dokter spesialis yang memiliki keahlian berperan
15. surat pengantar dari PIHAK KEDUA ke PIHAK KESATU, sehubungan keterbatasan sarana
dan prasaranan serta kompetensi PIHAK KEDUA;
16. menugaskan PIHAK KEDUA untuk bekerja sebagai (Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehab Medis) di lingkungan Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya sebagaimana ditentukan
oleh PIHAK KESATU.
 Pasal 2

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Perjanjian Kontrak kerja ini berlaku terhitung mulai PIHAK KEDUA melaksanakan tugas yaitu
tanggal 01 April 2022 dan berakhir tanggal 31 Desember 2022.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak :

a. Menerima laporan kegiatan pelayanan medis spesialis dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehab medis dari PIHAK KEDUA yang disampaikan melalui Kepala Seksi Pelayanan
Medik.
b. Memberikan sanksi terhadap pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA berupa
teguran lisan/tertulis, atau pemberhentian sebagai pegawai kontrak.

(2) PIHAK KESATU berkewajiban :

Memberikan imbalan/honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulan PIHAK KEDUA
menjalankan tugas sebagai tenaga dokter spesialis kedokteran fisik dan rehab medis
dilingkungan Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat yang bersumber dari DPA Rumah Sakit
Paru Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2022 pada Pemenuhan Sumber Daya Manusia
Rumah Sakit

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima imbalan/honorarium dari PIHAK KESATU dengan incian sebagai berikut :

a Honorarium / Bulan = Rp. 4.000.000,00

b Jasa Pelayanan/ Bulan = Rp. 4.650.000,00

c Insentif / Perkunjungan = Rp. 750.000.00

b. Insentif perkunjungan 6 jam kerja dengan perhitungan sebagai berikut Rp.

750.000,00 dibagi 6 jam jadi untuk insentif perjamnya Rp . 125.000,00

c. Insenstif dibayarkan berdasarkan akumulasi jam perkunjungan dokter spesialis.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah yang sah;
b. Menjaga persatuan dan kesatuan bangsa;
c. Melaksanakan kebijakan yang dirumuskan pejabat pemerintah yang berwenang;
d. Menaati ketentuan peraturan perundang-undangan;
e. Melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran dan
tanggung jawab:
f. Menunjukan integritas dan keteladanan dalam sikap, perilaku, ucapan dan tindakan
kepada setiap orang, baik didalam maupun kedinasan;
g. Menyimpan rahasia jabatan serta rahasia profesi dan hanya dapat mengemukakan
rahasia jabatan dan rahasia profesi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
h. Memperoleh izin dari pimpinan tempat praktik yang menggunakan SIP (Surat Izin
Praktik) Kesatu;
i. Dalam melaksanakan tugasnya PIHAK KEDUA menggunakan Surat Izin Praktik (SIP) di
Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat dan;
j. Menyampaikan laporan kegiatan pelayanan spesialis sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki kepada PIHAK KESATU melalui Kepala Seksi Pelayanan Medik berupa laporan
kerja (Worksheet) setiap minggunya dan laporan bulanan.

Pasal 5

PERTANGGUNG JAWABAN

(1) Tugas-tugas PIHAK KEDUA secara rinci akan ditetapkan oleh PIHAK KESATU melalui
Kepala Seksi Pelayanan Medik.
(2) PIHAK KEDUA wajib melaporkan kegiatan yang dilakukan kepada PIHAK KESATU
melalui Kepala Seksi Pelayanan Medik.
(3) Kepala Seksi Pelayanan Medik melaporkan kegiatan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU mengenai pelaksanaan tugas PIHAK KEDUA maupun konditenya.
(4) PIHAK KEDUA Apabila berhalangan melaksanakan tugas, wajib memberitahu kepada
Kepala Seksi Pelayanan Medis dan mendelegasikan tugasnya kepada dokter lain dengan
kompetensi yang sama.
(5) PIHAK KEDUA bersedia untuk melakukan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi
dan kewenangannya :
a. Melakukan pelayanan medis spesialis kedokteran fisik dan rehab medis di klinik
spesialis kedokteran fisik dan rehab medis klinis Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa
Barat sebanyak 3 (Tiga) kali dalam seminggu, hari senin, rabu dan jumat pukul :
07.30.00 -13.00 Wib.
 b. Melakukan visite ke ruang rawat inap Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa
Barat sebanyak 5 (lima) kali dalam seminggu (senin – jum’at)
c. Menerima konsultasi dari dokter umum Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat,
melalui telepon dan atau alat komunikasi lainnya.
d. Bersedia dipanggil untuk datang ke Rumah Sakit Paru Sidawangi Provinsi Jawa Barat
pada saat kapan pun apabila ada kasus atau keadaan gawat darurat atas laporan
dokter jaga dan PIHAK KESATU akan memfasilitasinya.

Pasal 6

SANKSI - SANKSI

(1) PIHAK KESATU berwenang memutuskan Perjanjian Kontrak Kerja ini berdasarkan laporan
dari Kepala Seksi Pelayanan Medik, apabila kemudian PIHAK KEDUA ternyata benar :
a. Melalaikan tugas/kewajiban yang diberikan, atau;
b. Berkelakuan yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku di lingkungan tempat
tugasnya.
c. Berkelakuan yang dapat mengakibatkan merusak citra warga kesehatan atau
berkelakuan yang bertentangan baik dengan Undang-Undang, peraturan, kaidah
ataupun ketentuan lain yang berlaku.
(2) PIHAK KEDUA bersedia mencari dokter spesialis kedokteran fisik dan rehab medis
pengganti dan mengembalikan biaya pembuatan SIP apabila PIHAK KEDUA
mengundurkan diri sebelum kontrak perjanjian kerja selesai.

(3) PIHAK KEDUA menerima pemutusan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tanpa
menerima ganti rugi atau syarat lain sejenisnya.

Pasal 7

PENYELESAIAN PERMASALAHAN

(1) Segala bentuk perselisihan yang terjadi akibat dari Perjanjian Kontrak Kerja ini akan
diselesaikan PARA PIHAK dengan musyawarah mufakat secara kekeluargaan.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana ayat (1) tidak dapat tercapai, PARA PIHAK
setuju untuk menyelesaikan secara hukum melalui Pengadilan Negeri Sumber.

Pasal 8

PENUTUP

Demikian surat Perjanjian Kontrak Kerja ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan dibuat
dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu
rangkap untuk PIHAK KESATU dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. GANDA LOEKITO, Sp. KFR dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina Tk.I
NIP. 19670212 200211 1 001