PERJANJIAN KERJAKLINIS

ANTARA
KLINIK Dr SUPARMAN K, Sp.M
DENGAN
dr. Arini Ghaisa Atsari, Sp.M
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Pada hari Kamis tanggal .... April tahun 2021 kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Kun Kunrad
Alamat : Jl. IR.H.Juanda No.202, Kabupaten Karawang, Jawa Barat.
Pekerjaan : Direktur Klinik Dr Suparman K, Sp.M
Dalam kedudukannya bertindak untuk dan atas nama Klinik Dr Suparman K, Sp.M yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Arini Ghaisa Atsari, Sp.M

Alamat : Perum Sadang Sari Permai Blok E No 8 Purwakarta
Pekerjaan : Dokter Spesialis Mata
No. KTP : 3277036409900007
STR No. : 1321603321151546
SIP No. :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK dan sepakat
melakukan perjanjian kerjasama di bidang pelayanan praktik kedokteran di Klinik Dr
Suparman K, Spm dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik.
2. Dokter atau Dokter Spesialis adalah orang yang memiliki ijazah Dokter atau Dokter
Spesialis dan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang
melakukan pelayanan medis di Klinik Dr Suparman K, Sp.M.
3. Jasa medis adalah kompensasi profesional berupa uang atas tindakan medis yang
diberikan seorang dokter kepada pasien.
4. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.

Telah dibaca dan setuju

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
5. Resume medis adalah ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan yang dilakukan
oleh dokter kepada pasien.
6. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup perjanjian ini adalah PIHAK KEDUA akan melakukan pelayanan
medis serta menjadi penanggung jawab di Klinik Mata Dr Suparman K, Spm.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan sarana, prasarana, fasilitas serta sumber daya yang
diperlukan dalam pelayanan medis di Klinik Dr Suparman K, Spm.
3. PIHAK PERTAMA akan memberikan jasa medis sebagai kompensasi profesional
berupa uang atas pelayanan medis yang dilakukan PIHAK KEDUA.

Pasal 3
HUBUNGAN KEMITRAAN
1. Dalam pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK terkait dalam suatu hubungan
menajemen yang saling terkait dalam masing-masing tugas dan kewajiban yang
dilakukan secara bersama-sama dalam pelayanan kesehatan di Klinik Dr Suparman K,
Spm.
2. Hubungan kemitraan antara dengan dokter, disepakati bahwa dalam hal timbul masalah
atau hal yang menganggu pelayanan kesehatan dibahas dan dilaksanakan secara
bersama-sama.
3. Pengaturan jadwal waktu serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis diatur oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN & PRAKTEK

1. PIHAK PERTAMA akan mempekerjakan PIHAK KEDUA melakukan pelayanan

medis di Klinik Dr Suparman K, Sp.M sebagai dokter paruh waktu.
2. PIHAK KEDUA yang bekerja sebagai dokter paruh waktu sebagaimana dimaksud ayat
1 (satu) yaitu :
a. Jadwal Poliklinik : Selasa dan Jumat : 08.00
WIB s.d. 11.00 WIB
3. Perjanjian ini mulai berlaku mulai tanggal 5Mei 2021 dan berakhir pada tanggal 6 Mei
2022.
4. Setelah jangka waktu tersebut telah berakhir, maka perjanjian ini dapat diperpanjang
kembali apabila PARA PIHAK menyetujuinya.

Telah dibaca dan setuju

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 Pasal 5
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROFESI

1. Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan
sehat fisik dan mental, memiliki kecakapan profesional sesuai dengan bidang
spesialisasi/keahliannya.
2. PIHAK KEDUA memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan Konsil
Kedokteran Indonesia dan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang dengan Rekomendasi Kolegium
yang sah dan masih berlaku untuk melakukannya pelayanan serta tindakan medis sesuai
dengan bidang keahliannya.
3. PIHAK KEDUA setuju menyerahkan Surat Ijin Praktik (SIP) asli, STR asli apabila
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten
Karawang mengembalikan setelah pengurusan SIP dan fotokopi ijazah yang dilegalisir
oleh Fakultas Kedokteran dan sertifikat Kompetensi dari Kolegium/Organisasi Profesi
kepada PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas akibat yang ditimbulkan oleh kesalahan dan
atau kelalaiannya yang disengaja atau tidak yang mengakibatkan malpraktek.
5. Apabila terjadi risiko tuntutan dari pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA yang
tidak ditanggung asuransi tanggung gugat profesi, maka kerugian yang timbul menjadi
tanggungan PIHAK KEDUA.
6. Apabila PIHAK KEDUA tidak mengikuti asuransi profesi, maka apabila terjadi
kelalaian atau malpraktek yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka seluruh biaya
yang ditimbulkan ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
HAK & KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA tidak membawa dan atau menggunakan peralatan medik/penunjang,

obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar Klinik.
2. PIHAK KEDUA mendapat pembayaran jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas
hasil kerja pelayanan medis di Klinik Dr Suparman K, Sp.M.
3. Menggunakan peralatan medik yang berada di Klinik Dr Suparman K, Sp.M untuk
kepentingan pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA wajib menjaga rahasia pasien di Klinik Dr Suparman K, Sp.M
5. Menyediakan sarana, prasarana, peralatan yang dibutuhkan PIHAK KEDUA dalam
rangka pelaksanaan pelayanan medis.
6. Memberikan imbal jasa medis kepada PIHAK KEDUA berdasarkan ketentuan yang
berlaku di Klinik Dr Suparman K, Sp.M, yaitu:
 Pembayaran uang penanggung jawab dibayarkan paling lambat tanggal 28 setiap
bulannya.
 Pembayaran Jasa Medis dibayarkan setiap minggu.
8. Apabila dikemudian hari terdapat klaim yang tidak layak, maka PIHAK KEDUA
bersedia mengembalikan senilai besaran yang ditetapkan oleh instansi penjaminnya.
9. PIHAK KEDUA mencari penggantinya yang telah mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) di tempat lain apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir dan
memberitahukannya 1 minggu sebelum pelaksanaan cuti.

Telah dibaca dan setuju

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
10. Memberikan Surat Ijin Praktik (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) yang asli untuk
disimpan oleh PIHAK PERTAMA.
11. Memperlihatkan dan memberikan salinan/fotokopi untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan dokumen
yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang
keahliannya.

Pasal 7
KOMPENSASI

1. PIHAK KEDUA mendapat kompensasi sebagai penanggung jawab sebesar Rp.

3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) di Klinik Dr Suparman K, Sp.M diluar dari
jasa medis.
2. PIHAK PERTAMA menetapkan besaran jasa medis di poliklinik untuk pasien umum,
dan pasien provider sebesar :
a. Rp. 120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah) di luar tindakan untuk pasien umum;
b. Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah) apabila ada tindakan operasi kecil;
c. Jasa tindakan :
1) Operasi Besar sebesar 28% dari total jumlah operasi;
2) Operasi Kecil sebesar 40% dari total jumlah operasi;
1. Pajak penghasilan atas penerimaan PIHAK KEDUA ditanggung oleh PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pasal 8
TANGGUNG JAWAB HUKUM

1. Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di Klinik Dr

Suparman K, Sp.M di luar tindakan medis menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
2. Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan medis adalah
merupakan tanggung jawab dokter yang melakukan tindakan medis dalam perjanjian ini,
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Apabila terjadi kesengajaan, yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sehingga
menimbulkan tuntutan pasien, maka biaya yang timbul menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
4. Apabila terjadi tuntutan pasien karena pelayanan medis PIHAK KEDUA (bukan karena
kesengajaan, kelalaian / malpraktik dan bekerja sesuai dengan kewenangan klinis), maka
biaya yang timbul menjadi tanggung jawab bersama.

Telah dibaca dan setuju

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Dalam hal terjadi perselisihan diantara KEDUA PIHAK di dalam melaksanakan

perjanjian ini, maka KEDUA PIHAK bersepakat untuk menyelesaikan terlebih dahulu
dengan cara musyawarah dan kekeluargaan, namun apabila dengan cara tersebut tetap
tidak diperoleh kesepahaman pendapat dan penyelesaiannya, maka KEDUA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum yang berlaku.
2. Didalam melaksanakan perjanjian ini serta segala sesuatu akibat yang ditimbulkannya,
KEDUA PIHAK sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap di kantor Panitera
Pengadilan Negeri Karawang.

Pasal 10
PENUTUP

1. Apabila terdapat perubahan, kekeliruan dan atau kesalahan dalam perjanjian ini, maka
para pihak sepakat untuk memperbaiki / menyesuaikan sebagaimana mestinya.
2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk masing-masing pihak, ditandatangani kedua
pihak sehingga mempunyai kekuatan hukum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum
pada bagian awal akta ini, dengan tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun dan dengan
dihadiri para pihak yang disebutkan dibawah ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Kun Kunrad dr. Arini Ghaisa Atsari, Sp.M