PERJANJIAN KERJA SAMA

YAYASAN AL MUGHNII AS SALAAM

(KLINIK EKA HUSADA)

DAN
RUMAH SAKIT DEWI SRI
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
Bismillahirrahmaanirrahiim

No. Pihak Pertama : 024/DIR/RSDS/I/2019

No. Pihak Kedua : ………………….

Pada hari ini Rabu tanggal 09 Januari 2019 atau 3 Jumadil Awal 1440 yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. dr.Inas Susanti ,MARS.,SpPA

Dalam kapasitasnya selaku Direktur Rumah Sakit Dewi Sri Karawang, berdasarkan Surat
Keputusan Direksi Nomor : 09/SK-DIR/DSPSP/VIII/2014 tanggal 21 Agustus 2014, dalam
hal ini bertindak Dalam jabatannya tersebut berdasarkan surat kuasa Khusus Direksi PT.
Dewi Sri Piranti Syifa Persada yang dibuat dibawah tangan, dengan demikian berdasarkan
Anggaran Dasar Perseroan beserta Perubahan-perubahannya, perubahan terakhir dengan
Akta Nomor : 17 tanggal 27 Agustus 2015, Persetujuan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia RI Nomor : AHU-AH.01.03-0963635 Tanggal 10 September 2015, berwenang
bertindak untuk dan atas nama PT. Dewi Sri Piranti Syifa Persada, Berkedudukan dan
berkantor pusat di Karawang dengan alamat Jl. Arif Rahman Hakim No.1A Karawang,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA” Sebagai Pemberi Manfaat (AJIR ).

2. Dr Yusnita Dewi
Selalu dokter penanggung jawab dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
YAYASAN AL MUGHNII AS SALAAM (KLINIK EKA HUSADA) suatu badan usaha
yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia,berkedudukan di
Karawang, beralamat di Jl. Raya Kalangsari No. 251 Rt 003 Rw 001 Desa Kalangsari Kec
Rengasdengklok Kabupaten Karawang, Jawa Barat, dalam hal ini diwakili oleh dr Yusnita
Dewi selaku dr Penanggungjawab yang kewenangannya atas perjanjian kerja sama ini,
bertindak untuk dan atas nama Klinik Eka Husada selanjutnya disebut PIHAK KEDUA”
Sebagai Penerima Manfaat ( MUSTA’JIR ).
Pihak pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama sama disebut sebagai “Para Pihak”
dan masing-masing sebagai “pihak”.

Para pihak dalam kedudukannya masing-masing seperti tersebut diatas, terlebih dahulu
menerangkan:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha

dalam bidang jasa pelayanan kesehatan, yang lebih di kenal dengan nama “Rumah
Sakit Dewi Sri”
2. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Klinik yang bergerak di Bidang Pelayanan
Kesehatan yang dalam kegiatannya masih terdapat beberapa kekurangan sarana dan
prasarana serta tenaga ahli, yang lebih di kenal dengan nama “KLINIK EKA
HUSADA”
3. Bahwa PIHAK KEDUA membutuhkan sarana rujukan pelayanan pemeriksaan
penunjang diagnosa dan penanganan pasien gawat darurat,ambulance,pelayanan
obstetri neonatal emergency komprehensif dan gizi.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan sebuah Rumah Sakit yang berpengalaman
dalam Bidang Kesehatan dan merupakan Rumah Sakit Rujukan di Kota Karawang.
5. Bahwa Para Pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Pasien.

PASAL 1

DEFINISI
1. Rumah Sakit
Adalah sarana milik PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pelayanan jasa kesehatan
rawat inap dan atau rawat jalan karyawan beserta keluarga PIHAK KEDUA dengan
mengacu pada Prinsip – Prinsip Syariah :

a. Akad Ijarah adalah akad pemindahan hak guna ( manfaat ) atas suatu barang atau jasa.
b. Ajir adalah pemberi manfaat
c. Musta’Jir adalah penerima manfaat

2. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
3. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap
bertujuan untuk membantu menegakan diagnosis tertentu
4. Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan
seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti
pertolongan secara cermat, tepat, cepat.
5. Pasien Gawat Darurat adalah seseorang atau banyak orang yang mengalami suatu
keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan pertolongan secara cepat, tepat,
dan cermat. yang mana bila tidak ditolong maka seorang atau banyak orang tersebut
dapat meninggal atau mengalami kecacatan.
6. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA.
7. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang
sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
8. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telahdiberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
9. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan
tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan kesehatan rujukan
bagi pasien penjaminan maupun pasien umum

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA merujuk pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik

(pemeriksaan laboratorium,pemeriksaan radiologi) kepada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA merujuk pelayanan kegawat daruratan termasuk pelayanan
obstetric neonatal emergency kepada PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA menyediakan jasa Pelayanan Ambulance jika PIHAK
KEDUA melalui layanan DSECS yang ada di RS Dewi Sri
4. PIHAK PERTAMA menyediakan jasa Pelayanan Gizi (Rujukan Konsultasi Ahli
Gizi, pemenuhan kebutuhan Diet pasien pada pasien yang dirawat inap diklinik
Eka Husada) pada PIHAK KEDUA.
 PASAL 4
TUGAS DAN KEWAJIBAN

1. PARA PIHAK sepakat untuk tidak melakukan praktek riswah( Suap, Sogok, dan
semacamnya ).
2. PIHAK KEDUA memberikan surat rujukan untuk ditunjukan pasien saat dirujuk atau
diperiksa di PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA menagih ditempat sesuai tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA
bagi pasien umum dan menagih melalui invoice sesuai tarif yang berlaku di PIHAK
PERTAMA kepada penjamin pasien tersebut .
4. PIHAK PERTAMA memberikan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik dan hasil
expertise, memberikan Surat Rujuk Balik yang diperlukan pasien kepada PIHAK KEDUA
5. PIHAK PERTAMA dalam hal ini dokter yang merawat bersedia membantu memberikan
keterangan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penyakit PASIEN untuk
kepentingan PIHAK KEDUA.

PASAL 5

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rujukan pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostic

PIHAK KEDUA menerbitkan surat pengantar pemeriksaan dan selanjutnya sesuai pasal 4
ayat 1
2. Penanganan pasien gawat darurat termasuk pelayanan obstetric neonatal emergency
Suatu unit layanan kesehatan yang tersedia pada fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA
yang diperlukan pasien rujukan dari PIHAK KEDUA untuk menyelamatkan jiwanya atau
mencegah terjadinya kelainan yang menetap, setelah selesai pelayanan PIHAK
PERTAMA menagih ditempat sesuai tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA bagi pasien
umum dan menagih melalui invoice sesuai tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA
kepada penjamin pasien tersebut .
3. Pelayanan Ambulance
PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK PERTAMA melalui call center DSECS,
setelah selesai pelayanan PIHAK PERTAMA menagih ditempat sesuai tarif yang
berlaku di PIHAK PERTAMA bagi pasien umum dan menagih melalui invoice sesuai tarif
yang berlaku di PIHAK PERTAMA kepada penjamin pasien tersebut .
4. Pelayanan Gizi
PIHAK KEDUA akan menerbitkan surat rujukan konsultasi gizi dan atau surat
rujukan pemenuhan kebutuhan gizi bagi pasien PIHAK KEDUA selanjutkan setelah
selesai pelayanan PIHAK PERTAMA menagih ditempat sesuai tarif yang berlaku di
PIHAK PERTAMA bagi pasien umum.
 PASAL 6
HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan tertutup dengan format sesuai dengan
format baku yang berlaku di tempat PIHAK PERTAMA sebagaimana terlampir pada
Lampiran dan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dan/atau pasien PIHAK
KEDUA setelah pelaksanaan Pemeriksaan Spesimen.
2. Dalam keadaan mendesak dan/atau atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK
PERTAMA dapat mengeluarkan Hasil Pemeriksaan melalui Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Online Rumah Sakit Dewi Sri, e-mail, atau faksimili. PIHAK KEDUA
menjamin bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien hanya akan diterima oleh pejabat PIHAK
KEDUA yang berwenang dan akan memperlakukan Hasil Pemeriksaan tersebut secara
rahasia. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK
PERTAMA dari segala tuntutan dan kerugian atas terungkapnya Informasi Rahasia akibat
penyalahgunaan atau kelalaian PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam medis
yang bersifat rahasia, dan dengan ini PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA
bahwa Pasien, dengan pemberitahuan melalui PIHAK KEDUA, telah menyetujui akan
diungkapkannya rekam medis Pasien oleh PIHAK PERTAMA; kepada dan atas
permintaan PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian, tuntutan dan/atau gugatan akibat diungkapkannya rekam medis Pasien termasuk
namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-kontraktor PIHAK KEDUA,
tanpa persetujuan Pasien yang bersangkutan.
4. PIHAK KEDUA mengetahui bahwa berdasarkan Undang-Undang Kesehatan serta
peraturan pelaksanaannya, Pasien berhak untuk menerima salinan dan/atau mengetahui
Hasil Pemeriksaan atas dirinya. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memperkenankan
PIHAK PERTAMA untuk mengungkapkan Hasil Pemeriksaan langsung kepada Pasien,
PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK PERTAMA dapat merujuk hal ini kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas segala
tuntutan dan/atau kerugian yang mungkin timbul.

PASAL 7
KERAHASIAAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah hanyalah
rekam medis yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA dalam bentuk hardcopy dan tertutup,
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada siapapun atas Hasil Pemeriksaan
melalui faksimili, e-mail dan/atau rekapitulasi hasil kecuali kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan
PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan, gugatan dan/atau kerugian terhadap
penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-mail dan/atau rekapitulasi hasil
termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-kontraktor PIHAK
KEDUA.

2. Para Pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada
data, identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya
Perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
 dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun,
termasuk di dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan
cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya
Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.
3. Kerahasiaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tersebut dikecualikan dalam hal
informasi rahasia tersebut diminta oleh pihak yang berwajib, untuk mengungkapkan
informasi rahasia tersebut dalam rangka penyelidikan dan/atau penyidikan, atau
permintaan resmi lainnya yang berasal dari Pemerintah.
PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang mengalami
force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada
pihak lainnya selambat-lambatnya dalam 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah
terjadinya peristiwa force majeure dengan ketentuan harus dikuatkan oleh Lembaga atau
Instansi yang berwenang.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga tidak
memungkinkan Para Pihak melanjutkan Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9
PEMUTUSAN/PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku dengan terlebih
dahulu menyampaikan surat pemberitahuan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya;
b. Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian;
c. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Perjanjian;
d. Sebab-sebab lain dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum
Perjanjian berakhir secara efektif.
2. Sehubungan dengan berakhirnya perjanjian ini Para Pihak sepakat satu sama lain dengan
ini mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata yang mewajibkan adanya suatu putusan pengadilan yang membatalkan suatu
perjanjian.
3. Pengakhiran Perjanjian karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini tidak
serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang
belum terselesaikan, kecuali dinyatakan lain oleh Para Pihak.

Pasal 10
JANGKA WAKTU
1. Jangka Waktu Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal penandatanganan
Perjanjian untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, yaitu tanggal ....... bulan ............ tahun ..........,
sampai dengan tanggal ...................
2. Perpanjangan Jangka Waktu Perjanjian dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan Para
Pihak dan akan dituangkan secara tertulis dalam Amandemen/Addendum Perjanjian yang
ditandatangani oleh Para Pihak.
3. Apabila pada saat Perjanjian ini berakhir masih terdapat kewajiban-kewajiban yang belum
diselesaikan oleh masing-masing Pihak, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini
akan tetap berlaku dan mengikat Para Pihak sampai diselesaikannya kewajiban tersebut
oleh masing-masing Pihak.

Karawang, 09 Januari 2019

3 Jumadil Awal 1440

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Inas Susanti ,MARS.,SpPA dr Yusnita dewi

Direktur
HR & GA Manager

SAKSI PIHAK PERTAMA SAKSI PIHAK KEDUA

…………….. ……………………
Rumah Sakit Dewi Sri Yayasan Al Mughnii As Salaam

............................ dr Yusnita Dewi

Dokter Penanggung Jawab