BPJS Kesehatan Cab.

KARAWANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000028872

Provider : KLINIK NUR EFAN MEDIKA

Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 38

Total Tagihan : Rp. 1.165.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0131B0770822P000006 LISKAWATI 01/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000030 WALIMA ELAWATI 01/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000050 SITI MARHAMAH 02/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000054 NISYANDA PUTRI 02/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000101 RISA NOVA TRIANA 02/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000102 FIRDA RUSTIANI JAWANA 02/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000161 ERNANINGSIH 04/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000162 NYIMAS NOPIYANI 03/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000163 FRISKA SIREGAR 04/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000193 ANGGIT INTAN YUNINGRUM 04/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000194 LEONI RISKA WIJAYA 04/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000207 WIDA WIDIANI 05/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000248 NURAYU ANISSA PRATIWI 06/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000289 kiki rubiyanti dewi 07/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000395 WITRIYANI 08/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000438 YUNIAR SUPRIATIN 09/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0131B0770822P000440 SITI MAYANGSARI 09/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000446 LINDA FITRIYANA 09/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000489 DIANTI SARI 11/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000585 RINA APRILIA 12/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000600 NURYANAH 13/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000601 RINI OKTAPIYANI 13/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000664 HENI SUSILAWATI 14/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000793 FAUZIAH GUSNI 16/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000819 NISYANDA PUTRI 17/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000828 EDEH NURYANTI 17/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000923 WIWIN WIDANINGSIH 18/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000938 NI'MATUR RODHIYAH 19/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000939 PUTRI SINTA SARI 18/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P000954 RENI RETNOWATI 19/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P000978 SITI SOLIHAT 20/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P001064 RINI AGUSTINI 21/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P001158 NOVA LIANTI 22/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P001219 EVI SOPIAH 23/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P001226 RISA NOVA TRIANA 24/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P001284 DETIANA MUNGGARAN 24/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

0131B0770822P001389 HANI MAGHFIROH 26/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 50.000

0131B0770822P001529 AMANDA AMELIA 29/08/2022 Pelayanan KB : Suntik N. NURJANAH, Amd.Keb Rp. 15.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 12/09/2022

Verifikator Pengaju Klaim