MONITORING PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA

PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

Fungsi prasarana baik(v) / kurang baik (x)

No Prasarana Alat
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Sistem ventilasi Exhaust fan
Lampu ruangan
2 Sistem pencahayaan
Kaca/jendela
Wastafel
Kloset
3 Sistem sanitasi Bak mandi

Sink (Bak cuci piring)

Genset
4 Sistem listrik KWH
Stop kontak
5 Sistem gas medis Tabung oksigen
Sistem penanggulangan
6 Fire extinguisher
kebakaran
Paraf pelaksana pemeliharaan prasarana
Keterangan

Paraf pemonitor

Rencana tindak lanjut

 MONITORING PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT MEDIS
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

Fungsi prasarana baik(v) / kurang baik (x)

JML
NO NAMA ALAT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Meja Periksa
2 Blankard dorong
3 Kursi Roda
4 Instrument Trolley
5 Foot Step
6 Tensi Meter Air Raksa
7 Tensi Meter Biasa
8 Stetoskop
9 Bedah Minor Set :
10 GV set
11 Resusitator bag Dewasa
12 Suction
13 Lampu tindakan
14 Kom betadine
15 Kom Alkohol
16 Tromol (s)
17 Korentang
18 Standar infus
19 Pen Light
20 Nierbeken (s)
21 Termometer (digital)
22 Timbangan ( Bayi )
23 Timbangan ( Dewasa )
24 Pengukur tinggi badan
25 Spatel Lidah ( Metal )
26 Jarum Kulit (k)
27 Jarum Kulit (s)
28 Jarum Otot (k)
29 Regulator O2
30 Tabung O2 kecil + Dorongan
31 Slang O2
32 Torniquet
33 Sterilisator Kering
34 Pispot
35 Urinal
36 Buli-buli panas
37 Lemari Alkes 1 pintu
38 Snellen Chart
39 Buku Buta warna
Paraf pelaksana pemeliharaan

Keterangan

Paraf pemonitor

Rencana tindak lanjut

MEDIS
 MONITORING PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI ALAT NONMEDIS
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2019

Fungsi prasarana baik(v) / kurang baik (x)

Jml
No Nama Alat
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Meja Pendaftaran
2 Meja Kerja
3 Kursi Kerja
4 Kursi Tunggu Pasien
5 Kursi Pasien
6 Lemari Status
7 Lemari Cabinet
8 Lemari File
9 Lemari Obat
10 Etalase Obat
11 Kipas Angin
12 Telepon
13 Tempat Sampah
14 TV
15 Breket TV
16 AC
17 Excaust Fun
18 Kulkas
19 Komputer & Monitor
20 Printer
21 Stabilisator
22 Tempat tidur + Matras
23 Lemari Pakaian kecil
24 Kompor gas
25 Tabung Gas
26 Selang Regulator
27 Rak piring
28 Dispenser
29 Galon Aqua
30 Ember
31 Gayung
32 Kapstok
Paraf pelaksana pemeliharaan
prasarana

Keterangan
Paraf pemonitor
Rencana tindak lanjut