LEMBAR CHEKLIST IZIN OPERASIONAL

UNIT TRANSFUSI DARAH

HARI/TANGGAL :
NAMA FASKES :
ALAMAT :

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN TIDAK CATATAN
ADA
ADA
1. Surat Permohonan dari Faskes
2 NIB dan Status Badan Hukum
3 Dokumen IPAL
4 Strukrut Organisasi dan Jobdesc
5 Profil UTD, yang meliputi :
a. Visi/misi
b. Lingkup Kegiatan/Jenis Pelayanan
c. Rencana Strategis
6 Mengisi Self Assesment, Meliputi :
a. Jenis Pelayanan
b. SDM, meliputi
Melampirkan SIP semua SDM teknis yang
-
bertugas difaskes

- SK Pengangkatan Jabatan Direksi dan Staf

- SK Komite Mutu
- SK Komite Etik dan Hukum
- Surat Penugasan Klinis Staf Medis
- SOP Kredesnial Staf
c. Peralatan
- Jumlah TT
Surat Keterangan/Sertifikasi Hasil
-
Uji/KalibrasiAlkes
Berita Acara Hasil Uji fungsi Peralatan
-
Kesehatan yang Baru
d. Bangunan
- Master Plan

- Gambar Desain Blue (bagi bangunan baru)

- Sertifikat laik Fungsi Bangunan

Melampirkan SIP semua SDM teknis yang bertugas
7
difaskes
Melampirkan Surat MOU yang bekerjasama
8
dengan pihak ke-3
- Pengangkutan Limbah
- Pemusnahan Limbah
- Pemenuhan Kebutuhan darah
9 Surat Izin Penggunaan
- Genset
- Lift
- Air Sumur
 SELF ASSESMENT
IZIN OPERASIONAL UNIT TRANSFUSI DARAH

HARI/TANGGAL :
NAMA FASKES :
ALAMAT :

KONDISI SAAT
NO PERSYARATAN INI KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
A SARANA /PRASARANA
1 ruang administrasi
2 ruang pelayanan pendonor
3 ruang laboratorium
4 Ruang Laboratorium Uji Saring
5 Ruang Laboratorium Selogi
6 ruang penyimpanan darah
7 Sarana Penunjang :
- Komputer
- Printer
- ATK
- Mobil Donor

- Kendaraan Roda Dua untuk distribusi darah

- Genset
8 ruang distribusi
9 ruang pertemuan
10 kamar mandi/WC
11 Ruang Tunggu Donor
12 Ruang Seleksi Donor
13 Ruang Pemeriksaan Dokter
14 Ruang Pengambilan Darah
15 Ruang Konseling
16 Ruang Pemulihan Donor
17 Pantry
18 Ruang Penyimpanan darah
19 Ruang Administrasi
20 instalasi air minum/air bersih
21 instalasi air hujan
22 instalasi air kotor (termasuk limbah)
23 instalasi listrik
sistem ventilasi dan pengkondisian
24 udara
25 sistem proteksi petir
26 sistem pencahayaan
27 penanganan kebisingan dan getaran
 pengelolaan sampah
28 (termasuk limbah medis)
29 fasilitas komunikasi dan informasi
sarana keselamatan dan sarana transportasi
30 horizontal/vertikal

B PERALATAN
1 Timbangan badan
2 Beacker Glass ukuran 30 ml dan wadah CuSO4
3 Tempat Kapas Tainless Steels
4 Termos, wadah untuk menyimpan antisera
5 wadah Limbah Infeksius
6 Wadah Limbah Non Infeksius
7 Tensimeter dan Stetoscope
8 Bahan Habis Pakai :
- Blood Lancet
- Pipet Kapiler
- Desinfektan Kulit dengan Spray
- Kaca Obyek Sekali Pakai
- Kapas Steril
- Loe pack
- Kantong Limbah Infeksius
- Kantong Limbah Non Infeksius
- Sabun Desinfektan untuk cuci tangan
- Reagensia
- Larutan CuSO4
- Antisera, Anti A, Anti B Monoklonal
9 Peralatan Pengambilan darah :
- Tempat Tidur Statis
- Tempat Tidur lipat
- Tensimeter dan Stetoscope
- Klem/Pean
- Pinset
- Hemoscole Elektrik
- Hand sealer
- Gunting
- Tempat Pinset
- Tempat Kassa
- Tempat Sampah Steril
- Tempat Gunting dan Pean
- Rak Tabung 24 Lubang
- Electrik Sealer
- Wadah Limbah Non Infesius
- Wadah Limbah infesius
- Tempat Limbah Padat
Bahan Habis Pakai :
- Kantong darah sigle, Doble Triple
- Kantong darah Pediatric
 - Sarung Tangan
- Desinfektan Kulit dengan Spray
- Kasa Steril
Tabung Reaksi dengan tutup ulir untuk
- contoh darah
- Plaster Medis
- Kantong Limah Infeksius
- Kantong Limbah Non Infeksius
10 Perlengkapan Penyimpanan darah :
- Blood Blank Refrigerator Karantina
- Blood Blank Refrigerator siap pakai
Peti Pendingin darah mobile (25 sd 50
- Kantong)
Peti Pendingin darah mobile (2 sd 5
- Kantong)
- Termometer kontrol
- lembar pencatatan suhu
Metode Nucleit Acid Ampification
11 Tecknologi (UTD Utama) :
- Alat Nat
- Kil Anti HIV HbsAg Anti HVC

C SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala UTD
2 Staf Medis
3 Pelaksana Administratif/keuangan
4 Tenaga Penunjang
5 Dokter Spesialis Patologi Klinik
6 Teknisi Pelayanan darah (8 Orang)
7 Asisten Teknisi Pelayanan darah
8 Tenaga IT
9 Tenaga Humas
10 Pekarya
11 Pengemudi

D Administrasi dan Manajemen

1 Struktur Organisasi
2 Alur Pelayanan Donor Darah
3 SOP Pelayanan Pengambilan darah
4 SOP Pembuangan Limbah Padat
5 SOP Screeining Darah
6 PPI UTD