Lampiran 1 :

INSTRUMEN KELENGKAPAN OBAT DAN BMHP PADA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

OBAT DAN BMHP PENILAIAN

No CATATAN
Ada Tidak ada
HEMODIALISIS
OBAT
1 adrenalin HCl
2 Dexamethason
3 Dopamin
4 KCl 1mEq/ml
5 Natrium Bicarbonat
6 Difenhidramin
7 Anti Histamin
8 Dextrose 40%
9 Diazepam
10 Lidocain HCl 2%
11 Dextrose 5% dan 10%
12 NaCl 0,9%
13 Heparin
14 Captopril
15 Isosorbid Dinitrat
16 Parasetamol
17 Asam AsetilSalisilat
18 Calcium Glukonas
19 Nicardipin
20 Gentamicin
BAHAN HABIS PAKAI

1 Dializer
2 Hallow Fiber
3 Blood line
4 Dialisat
5 AV Fistula
6 Disposible Syringe
7 Kassa steril
8 Infus set
9 Transfusi Set
10 Blood sel
11 IV cath
12 Kanula Oksigen
13 Masker Oksigen
14 Masker
 OBAT DAN BMHP PENILAIAN
No CATATAN
15 Sarung tangan Steril
16 Gown
17 Nurse Cap
18 Apron
19 Plester
20 Desinfektan
21 Antiseptik
22 Alkohol

CAPD
1 Cairan dialisat
2 Minicap
3 Syringe disposibel
4 Masker
5 Sarung tangan
6 Heparin
7 Antiseptik
8 Timbangan cairan dan berat badan
9 Manikin untuk demo pelatihan
10 Tiang infus
Lampiran 2 :

INSTRUMEN PERSYARATAN PENETAPAN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA

PENILAIAN
No Persyaratan Umum ,Khusus Usaha dan Perubahan Lokasi CATATAN
Ada Tidak ada
I Persyaratan Umum
1 Izin operasional rumah sakit yang masih berlaku Rumah Sakit/Klinik
Dokumen perizinan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
2
perundang-undangan.
Surat pernyataan komitmen melakukan pelaporan/registrasi
3
pelayanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun
Pernyataan pelayanan dialisis terdiri dari hemodialisis dan
4 dialisis peritoneal dengan target pasien CAPD 10 % dari
seluruh pasien
II Persyaratan Perubahan lokasi dialisis
1 Dokumen sertifikat standar
Dokumen surat pernyataan penggantian lokasi pelayanan dialisis
2 yang ditanda tangani oleh kepala/direktur rumah sakit atau kepala
klinik
3 Dokumen perubahan NIB
III Persyaratan Khusus
Dokumen daftar Sumber Daya Manusia (SDM), struktur organisasi,
pelayanan, ruangan, prasarana, peralatan, obat, alat kesehatan, dan
1 bahan medis habis pakai, sarana/prasarana untuk pengelolaan
limbah, dan sarana/prasarana lain untuk rumah sakit dan klinik
utama yang menyelenggarakan pelayanan Dialisis.

Dokumen struktur Organisasi yang terdiri dari Pimpinan

2
unit/bagian/instalasi, Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana

Untuk klinik utama dokumen struktur organisasi mengikuti struktur

3
organisasi klinik utama.
Dokumen kerja sama dengan rumah sakit rujukan yang
4
menyelenggarakan pelayanan dialisis, untuk klinik utama.
5 Standar prosedur operasional (SPO) tindakan terkait
6 Alur pasien
 INSTRUMEN PERALATAN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN PELAYANAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 3 :

PENILAIAN
Peralatan CATATAN
NO Ada Tidak ada
HEMODIALISIS (HD)
ALAT KESEHATAN

Mesin Hemodialisis yang terdaftar di Kementerian

1 Kesehatan sekurang kurangnya 4 buah atau rasio mesin
HD dengan luas ruangan sekurang kurangnya 1: 8m2

2 Kalibrasi mesin HD

3 Tempat tidur/kursi pasien

4 Kursi Roda

5 Stateskop

6 Tensimeter

7 Termometer digital/infrared

8 Penlight

9 Hammer

10 Spatula

11 Film Viewer

12 Tiang Infus

13 Timbangan Badan

14 Tabung Oksigen Besar

15 Tabung Oksigen transport

16 Infusion/syringe pump

17 Bedside Monitor

18 EKG

19 Troli Emergensi

20 Defibrilator

21 Ambubag

22 Gudel

23 ETT

ALAT/SISTEM PENUNJANG

1 Nurse call Sistem

2 Sistem Code Blue
3 Peralatan reuse dialiser manual atau otomatic
4 Peralatan Pengolahan air
5 Peralatan sterilisasi alat medis
6 Daya Listrik Cukup
Generator listrik dengan kapasitas sesuai kebutuhan
7
mesin HD

8 Lampu emergensi

9 Peralatan Pemadam Kebakaran

10 Tempat Sampah medis/Infeksius

11 Tempat Sampah Domestik

12 Kotak Jarum Bekas

13 Spill Kit

14 Sabun Cuci Tangan

15 Hand Sanitizer

16 Kontainer dializer yang akan direuse

 PENILAIAN
Peralatan CATATAN
NO
17 Linen Bersih

18 Kontainer linen kotor

19 Matras Pasien

20 Bantal Kepala

21 Peralatan komunikasi eksternal (tlp,fax, hp)

22 Peralatan kegiatan perkantoran

23 Peralatan untuk mengelola limbah dan sampah

CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALISIS (CAPD)

1 Timbangan cairan dan berat badan

2 Manikin CAPD untuk demo training

3 Tiang Infus
A
INSTRUMEN SARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 4:
HEMODIALISIS (HD)
PENILAIAN
No Sarana
Ada Tidak ada
HEMODIALISIS (HD)
Administrasi dan Manajemen
1. Ruang Administrasi dan Registrasi
- Meja
- Kursi Petugas dan Pasien
- Komputer dengan koneksi internet
- Printer
- Lemari Berkas
- Akses ke IRR
- Suhu Ruang 24± 2°C
- Udara ventilasi minimal 2 kali/jam
- Ventilasi dan Pencahayaan alami
2. Ruang Petugas
- Ventilasi Udara minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami dioptimalkan
Ruang Pelayanan
3. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
- Kursi/sofa
- Materi Edukasi bacaan
- Materi Edukasi Elektronik
- Sarana Hiburan
- Aliran/Ventilasi Udara
- Toilet
4. Ruang Konsultasi
- Suhu Ruang 24± 2°C
- Aliran udara minimal 10kali/jam, ventilasi udara minimal 2
kali/jam
- Pencahayaan alami intensitas 200-1000 lux
- Kotak kontak daya minimal 4 titik
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan area tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan tidak porosif
- Lebar daun pintu minimal 90 cm, pintu yang dilalui tempat
tidur minimal 120 cm
- Kursi dan meja konsultasi
- Alat peraga dan materi edukasi
- Komputer dengan koneksi internet
- Telepon
5. Ruang Hemodialisis
- Terhubung dengan rawat inap, rawat jalan dan/atau IGD
- Suhu ruang 24±2°C
-     Aliran udara minimal 6 kali/jam, ventilasi udara minimal 2
kali/jam
-     Pencahayaan alami, intensitas ±300 lux dan ±50 lux
untuk tidur
-     Instalasi gas dan vakum medis SNI/ISO 7396 (oksigen,
vakum) sentral, pipa sertifikasi manufaktur, area valve dan
alarm outlet, bed head per TT atau dengan tabung oksigen
yang ditempatkan dengan standar yang aman
-     Flowmeter dewasa dan suction/vakum regulator komplit
set jar dewasa per TT
 PENILAIAN
No Sarana
- Setiap TT disediakan minimal 5 kotak kontak dengan
instalasi permanen
-     Jarak antara tempat tidur/sofa pasien minimal 2,4 m. Bila
ruangan individual, panjang salah satu sisi 3 m.
-     Antar tempat tidur dibatasi tirai yang terpasang sampai
ke plafon dan bahan tidak porosif
-     Komponen bangunan tidak porosif
-     Setiap tempat tidur/sofa dilengkapi bedhead dan mesin
hemodialisis
Lebar pintu ruangan minimal 120 cm yang dilengkapi kaca
pengintai dan disarankan membuka ke arah luar
-     Jendela untuk pencahayaan alami dan view
-     Wastafel
-     Penanda jalur evakuasi
Sistem pengaman kebakaran
6. Ruang hemodialisis isolasi hepatitis B
-     1 ruangan untuk 1 pasien dengan mesin HD dan
peralatan lain tidak dipakai oleh pasien non hepatitis B
syarat lain sama dengan ruang hemodialisis
7. Ruang peritoneal dialisis
-     1 ruangan
-     Ukuran ruangan 9-12 m2
-     Suhu ruang 24±2°C
-     Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8
kali/jam
-     Komponen bangunan tidak porosif
-     Tempat tidur periksa
-     Lebar pintu minimal 120 cm dan membuka ke arah luar
-     Jendela untuk pencahayaan alami dan view, intensitas
pencahayaan ±300 lux
-     Wastafel
-     Lemari berkas dan komputer yang terkoneksi internet
Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
8. Pos perawat (nurse station)
Dapat memantau semua pasien
-     Suhu ruang 24±2°C
-     Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam, total minimal 8
kali/jam
-     Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
Meja, kursi, telepon, komputer yang terkoneksi internet,
lemari berkas
9. Ruang reverse osmosis (RO)
-     Luas sesuai kebutuhan
Pencahayaan dan ventilasi
-     Lantai tidak licin dan tahan air
Terkoneksi dengan instalasi air ke setiap unit mesin HD
10. Ruang tanki air harian (ready to use tank)
Luas sesuai kebutuhan
11. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
-     Luas sesuai kebutuhan
-     Tekanan udara negatif
-     Aliran udara minimal 10 kali/jam
-     Meja kerja setinggi ±80 cm dan lebar ±60 cm
-     Sink dan peniris
-     Konstruksi dinding tahan air dan mudah dibersihkan
 PENILAIAN
No Sarana
- Lantai tidak licin, mudah dibersihkan, dilengkapi floor drain
- Dilengkapi saluran air bersih dan pembuangan air kotor
12. Ruang penyimpanan dializer
-     Lemari penyimpanan dializer
-     Lantai tidak licin dan tahan air
-     Pencahayaan dan ventilasi udara
Akses keluar masuk yang terbatas
13. Toilet pasien
-     Sesuai toilet difabel
-     Tekanan udara negatif
Total pertukaran udara 10 kali/jam
14. Toilet Petugas
-     Tekanan udara negatif
Total pertukaran udara 10 kali/jam
Ruang Penunjang
15. Gudang alat dan linen bersih
-     Suhu ruang 22±2°C
16. Gudang kotor (dirty utility)
-     Tekanan udara ruangan negative
-     Total pertukaran udara 10 kali/jam
-     Seluruh udara dibuang langsung keluar bangunan
-     Apabila menggunakan bedpan washer harus disediakan
stop kontak listrik yang memadai
-     Dilengkapi sloop sink, service sink dan bak cuci atau
bedpan washer
-     Spelhoek di area kotor
-     Lantai lebih rendah dari sekitarnya, ada floor drain
Lantai tidak licin dan tahan air
17. Gudang BHP
-     Kartu log BHP
-     Pencahayaan dan ventilasi
Akses terbatas
18. Depo farmasi
-     Kartu log obat
-     Kulkas obat
-     Termometer kulkas obat
-     Sticker high alert
-     Sticker LASA
-     Pencahayaan dan ventilasi
Akses terbatas

CAPD
Ruangan edukasi dan training
Ruang tindakan
CATATAN
CATATAN
CATATAN
 INSTRUMEN AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI KLINIK UTAMA SANO

Lampiran 5:
PENILAIAN
No Ketenagaan CATATAN
Ada Tidak ada

Memiliki dokter spesialis penyakit dalam sub spesialis ginjal hipertensi

konsultan atau spesialis penyakit dalam dengan kualifikasi tambahan
1
dialisis yang dibuktikan dengan sertifikat dialisis (untuk RS) dan dibuktikan
dengan kepemilikan ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, dan SIP.

Paling sedikit 2 dokter spesialis, salah satunya dokter spesialis penyakit

dalam dengan kompetensi tambahan yang dibuktikan dengan sertifikat
2
dialisis (klinik utama) dan dibuktikan dengan kepemilikan ijazah, sertifikat
pelatihan dialisis dasar, sertifikat kompetensi dialisis dasar, STR, dan SIP.

Memiliki dokter umum dengan kualifikasi tambahan dialisis yang dibuktikan

3 dengan sertifikat dialisis dan dibuktikan dengan kepemilikan ijazah,
sertifikat pelatihan dialisis dasar, sertifikat pelatihan dialisis, STR, dan SIP.

Memiliki dokter ppesialis anak konsultan nefrologi yang dibuktikan dengan

4
kepemilikan ijazah, STR KT Spesialis anak. nefrologi, dan SIP.
Memiliki perawat mahir dan dibuktikan dengan kepemilikan ijazah, STR,
5 SIP dan sertifikat pelatihan dan sertifikat keahlian dialisis atau hemodialisis
dan capd
Memiliki perawat biasa dan dibuktikan dengan kepemilikan ijazah, STR
6
dan SIP perawat biasa
Memiliki tenaga keteknisian elektromedis dengan kepemilikan ijazah, STR,
7
dan SIP
Memiliki tenaga ahli gizi (dietisian) dengan dibuktikan dengan kepemilikan
8
ijazah, STR dan SIP
Memiliki tenaga kefarmasian dengan dibuktikan dengan kepemilikan
9
ijazah, STR dan SIPA
Memiliki tenaga administrasi dengan dibuktikan dengan kepemilikan ijazah
10
dan SK Penempatan/Surat Tugas tenaga administrasi
INSTRUMEN PRASARANA AKTIVITAS PENYELENGGARAAN DIALISIS DI RS/KLINIK UTAMA
Lampiran 6:
HEMODIALISIS (HD) dan CAPD
PENILAIAN
No Ketenagaan
Ada Tidak ada
1 Mempunyai ruangan yang bersih
2
Mempunyai penerangan dan ventilasi yang cukup

3 Mempunyai sistem keselamatan kerja dan

kebakaran
4 Mempunyai fasilitas listrik yang cukup
5 Untuk pelayanan HD di Klinik utama harus
mempunyai sarana prasarana untuk untuk
penanganan kegawatdaruratan yang terdiri dari :
1. Ambulans atau bekerjasama dengan rumah
sakit dalam penyediaan ambulans
2. Ruang untuk pelayanan stabilisasi
3. Cadangan listrik (genset)
4. Memiliki sarana dan prasarana untuk
pengelolaan limbah yang terdiri dari :
a. Sarana pewadahan limbah (safety box/
kantong kuning
b. Sarana Instalasi Pengelolaan air limbah
(IPAL)
c. Tempat penyimpanan limbah sementara limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
atau memiliki perjanjian kerjasama dengan pihak
ke tiga yang berizin untuk pengelolaan limbah
UTAMA

CATATAN