PAPER DESAIN DAN MANAJEMEN FORMULIR

DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS

DI KLINIK HEMODIALISIS

Disusun Oleh :

KELOMPOK 7 RMIK 2B

1. Bahtiar Aji Nugroho P17410182056

2. Zila Gemilia Putri P17410183075
3. Anggun Nur Hidayah P17410183086
4. Delia Nur Arinda P17410183088

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLTEKKES KEMENKES MALANG
2019
 BAB I
LANDASAN TEORI

Bab ini menguraikan (1) klinik, (2) hemodialisis, (3) klinik hemodialisis, (4)
standart mutu pelayanan klinik hemodialysis, (5) formulir rekam medis, dan (6)
konsep desain formulir. Berikut ini penjelasan tiap-tiap subbahasan tersebut.

1.1 Klinik
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
dan/atau spesialistik.
Klinik dapat mengkhususkan pelayanan pada satu bidang tertentu berdasarkan
cabang/disiplin ilmu atau sistem organ. Ketentuan lebih lanjut mengenai klinik
dengan kekhususan pelayanan diatur oleh menteri. Klinik dapat dimiliki oleh
pemerintah, pemda atau masyarakat. Untuk klinik masyarakat khusus yang
menyelenggarakan rawat inap, harus didirikan oleh badan hukum.
Bangunan klinik harus bersifat permanen dan tidak bergabung fisik
bangunannya dengan tempat tinggal perorangan, tidak termasuk apartemen, rumah
toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis.
Bangunan klinik harus memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan keselamatan dan
kesehatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
lanjut.
Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas.
1. Ruang pendaftaran/ruang tunggu.
2. Ruang konsultasi.
3. Ruang administrasi.
4. Ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang melaksanakan
pelayanan farmasi.
5. Ruang tindakan.
6. Ruang/pojok ASI.
7. Kamar mandi/wc.
 8. Ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan.
1.2 Hemodialisis
Hemodialisis berasal dari kata “hemo” artinya darah, dan “dialisis ” artinya
pemisahan zat-zat terlarut. Hemodialisis berarti proses pembersihan darah dari zat-
zat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh. Hemodialisis
menggunakan ginjal buatan berupa mesindialisis. Hemodialisis dikenal secara
awam dengan istilah ‘cuci darah’.
Sebenarnya proses pencucian darah dilakukan oleh tabung di luar mesin yang
bernama dialiser. Di dalam dialiser, terjadi proses pencucian, mirip dengan yang
berlangsung di dalam ginjal. Pada dialiser terdapat 2 kompartemen serta sebuah
selaput di tengahnya. Mesin digunakan sebagai pencatat dan pengontrol aliran
darah, suhu, dan tekanan.

1.3 Klinik Hemodialisis

Klinik Hemodialisa merupakan klinik pencucian darah dengan membuang
cairan berlebih dan zat-zat yang berbahaya bagi tubuh melalui alat dialysis untuk
menggantikan fungsi ginjal yang rusak. Klinik Hemodialisa dalam pendiriannya
bertujuan untuk membantu program pemerintah dalam hal penyediaan fasilitas
kesehatan hemodialisa atau cuci darah yang sesuai standar dan mutu, dimana saat
ini jumlah pasien dengan kebutuhan tindakan cuci darah kian hari makin
meningkat.
Pelayanan hemodialisis sudah banyak dilakukan diseluruh Indonesia mulai dari
rumah sakit besar hingga klinik. Oleh karena itu diperlukan standar pelayanan
hemodialisis. Manajemen pelayanan hemodialysis bertujuan untuk memberikan
pelayanan prima dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dan keselamatan
pasien.

1.4 Standar Mutu Pelayanan Klinik Hemodialisis

Untuk memenuhi standar mutu pelayanan dalam mencapai pelayanan prima dan
paripurna maka harus memenuhi standar pelayanan, yaitu.
1. Fasilitas Ruang Hemodialisa
a. Memenuhi standar keamanan gedung sesuai aturan pemerintah.
 b. Tersedia generator listrik.
c. Tersedia fasilitas kebakaran (APAR / Hidran).
d. Tempat penyimpanan B3 (MSDS & simbol).
e. Jalur Evakuasi dan emergency call system.
f. Tempat tidur/kursi pasien harus memiliki pengaman sesuai standar K3RS.
g. Lingkungan aman, nyaman dan privasi pasien terjaga.
h. Peralatan medis standar seperti stetoskop, tensimeter, timbangan berat
badan, termometer dan sebagainya dengan jumlahsesuai kebutuhan. Troli
emergensidan perlengkapan RJP sekurang-kurangnya terdiri dari ambu
viva, defibrillator, peralatan suction, endotracheal tube, Monitor EKG,
oksimeter.
i. Ruang Reuse dan penyimpanan dialiser reuse, peralatan reuse dialiser
manual atau otomatis, ruanganpengolahan air (AAMI standard). Ruangan
sterilisasi alat ruangan penyimpanan obat &alat/ BMHP (suhu terpantau)
Mempunyai sarana pembuangan dan pengolahan limbah medis
2. Peralatan Hemodialisis
a. Mesin hemodialisis yang siap pakai dan spesifikasi teknik sesuai standar
keselamatan pasien.
b. Minimal terdapat 1 mesin cadangan yang siap setiap saat di unit dialisis
untuk setiap 6 mesin HD.
c. Tersedia ruang untuk perbaikan Haemodialis mesin (work shop).
d. Disinfeksi rutin mesin hemodialisis yang aktif ataupun cadangan dilakukan
sesuai SPO/IK.
e. Desinfeksi luar dan dalam mesin.
f. SPO /IK selalu berada di dekat mesin.
g. Kalibrasi mesin setiap 6 Bulan
3. Standar Ketenagaan
a. Tim terdiri dari : Konsultan ginjal hipertensi, dokter jaga, perawat sertifikat
pelatihan HD, teknisi, administrasi tenaga pendukung lainnya.
b. Kompetensi Perawat HD : Sertifikat pelatihan ginjal hipertensi, sertifikat
pelatihan bhd - bhl resertifikasisetiap 2 tahun, uji kompetensi kredensialing,
komite keperawatan, surat penugasan klinis.
4. Konsep Pelayanan HD
a. Dilakukan secara konprehensif (mulai pengkajian evaluasi).
b. Pelayanan dilakukan sesuai Standar Prosedur Operasional HD dan Intruksi
Kerja.
c. Peralatan yang tersedia harus memenuhi kriteria standar (kalibrasi secara
berkala oleh badan terakreditasi).
d. Semua tindakan harus terdokumentasi di dalam CPPT/form pemantauan
HD dalam rekam medis pasien.
e. Harus ada sistem monitoring dan evaluasi.
f. Persiapan mesin dan peralatan.
g. Persiapan Pasien
h. Pengkajian yang meliputi :
- Kondisi pasien secara umum (mental, fisik).
- Informed consent ( pasien baru dan pasien lama diulang setelah 6
bulan, dst).
- Gelang identitas.
- Pemeriksaan fisik (TTV, edema, IDWG, BBK,).
- Nyeri (Skala VAS).
- Resiko Jatuh gelang/ pita kuning, Alergigelang / pita merah.
- Nutrisi (malnutrisi).
- Dokumentasi dalam CPPT/form pemantauan HD
i. Masalah keperawatan /Diagnosa Keperawatan
- Sesuai hasil kajian.
- Tujuan dan target terukur.
j. Implementasi (prosedur HD)
- Teknik streril.
- Hand Hygiene (5 moment).
- Gunakan APD yang standar (Gogle, apron, masker, sarung tangan).
- Teknik Punksi dan kanulasi diperhatikan (memberikan rasa aman dan
memberikan rasa aman dan nyaman bagi pasien).
- Pemberian antikoagulansia
k. Prosedur Pelayanan HD
- Ada dokter yang bertugas dan siap menerima konsultasi jika
diperlukan.
- Petunjuk BHD tersedia dan semua stafmedik danperawat dialisis
pernah mendapat pelatihan melakukan BHD.
l. Pengolahan Air (Water Treatment)
- Lebih disukai ada dua sistim pengolahan air : Setiap sistim pengolahan
airmeliputi filter karbon, filter sedimen, water softener,reverse
osmosis.
- Komponen – komponen sistim air diatur dan dipelihara sehingga kadar
kontaminasi bahan – bahan kimia dan bakteri pada air yang dihasilkan
tidak melebihi standarkualitas air untuk hemodialisis
m. Pengendalian Infeksi
- Seluruh staf medik dan perawat dilatih untuk dapat melaksanakan
pencegahan umum ( universal precaution) di unit dialisis.
- Pencegahan umum dilaksanakan di unit dialisis pada segala tindakan
perawatan pasien.
- Tersedia Sarana untuk mencuci tangan (wastafel/hand rub) di setiap
area pelayanan pasien sehingga cuci tangan dapat dilakukan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien.
- Semua staf termasuk penjaga unit dialisis diajarkandengan instruksi
yang jelas dalam menangani tumpahandarah dan bahan kimia di alat-
alat dan lantai.
- Tersedia pembuangan sampah infeksi dan non Infeksi semua peralatan
yang ternodai oleh darahharus di rendam dan dibersihkan dengan
larutan sodium hipoklorit 1:100 jika peralatan itu tahan terhadap bahan
kimia tersebut.
- Semua pasien baru atau pasien yang kembalike unit dialisis setelah
menjalani dialisis di lokasi yang mempunyai risiko tnggi atau tidak
diketahui derajat risikonya harus diperiksakembali HbsAg dan Anti –
HCV. Isolasi mesin hemodialisis hanya diharuskan pada pengidap
 virus Hepatitis B (VHB), tidak padapengidap virus Hepatitis C (VHC)
dan HIV
n. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Harus diperhatikan hal-hal sebagai
berikut: Pelaksanaan kewaspadaan universal universal precaution) yang
ketat (pasien, staf, penggunaan alat medik/non medik) merupakan kunci
utama dalam pencegahan transmisi. Penataan ruang, aksesibilitas,
penerangan dan pemilihan material harus sesuai dengan ketentuan yang
mengacu pada patient safety.
o. Dalam rekam medik dicatat diagnosis medik (berdasarkan ICD X dan ICD
9 CM) untuk pelaporan ke manajemen RSMengirim laporan ke Indonesian
Renal Registry PERNEFRI secara berkala tiap bulan.

1.5 Formulir Rekam Medis

Formulir adalah suatu lembaran kertas yang berisikan keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa, pemeriksaan fisik dan segala pelayanan tindakan
medis. Formulir rekam medis harus memiliki kualitas data dan mutu yang baik guna
untuk peningkatan kualitas informasi yang akurat dan baik dapat didukung adanya
rancancangan formulir yang baik.

1.6 Konsep Desain Formulir

1. Pengertian Desain
Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau
gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan (CV. Anugrah Utama, 2010).
2. Pengertian Rancangan Formulir
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya trensaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam fasilitas pelayanan
kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan rancangan formulir adalah kegiatan
merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan atau
pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010).
 Sedangkan formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah terformat,
tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau alat untuk
mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan,
dan pelayanan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik
rawat jalan, UGD, maupun rawat inap.
3. Kegunaan Formulir
Berikut kegunaan formulir, yaitu.
a. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan
yang sama dan berulang-ulang.
b. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja.
c. Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan, pembagian
dan mengklarifikasi data.
d. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja.
e. Sebagai alat perencanaan, karena di dalamnya terdapat data kuantitatif
maupun kulaitatif.
f. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi.
4. Aturan Dasar Desain Formulir
Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama
adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau untuk laporan
informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar, sedangkan informasi adalah data
yang telah diproses dengan suatu maksud dan kegunaan.
Berikut aturan dasar desain, yaitu.
a. Pelajari atau rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir serta
buatlah desainnya sesuai keinginan pemakai.
b. Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau informasi
yang tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan mudah
diaplikasikan.
c. Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau gunakan
defenisi-defenisi beri label atau judul semua informasi.
d. Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau
interpretasi.
 e. Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber dokumen atau
dalam susunan penangkapan data serta sajikan informasi dalam susunan
yang dapat menarik minat pembaca.
f. Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai kebutuhan dan
penyimpanan.
g. Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan seragam.
h. Jangan mempergunakan garis atai titik-titik di ruang yang harus diisi.
5. Pertimbangan Khusus pada Desain Formulir
Menurut Shofari dan Enny (2008) ada beberapa aspek yang perlu
dipertimbangkan dalam merancang formulir, yaitu.
I. Aspek Anatomi
a. Kepala (Heading)
Kepala (Heading) mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan, dan
halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas. Halaman ini untuk
menunjukkan jenis dan kegunaannya, judul dibuat sesingkat mungkin tetapi
jelas. Nomor dapat digunakan untuk menunjukan keunikan, dapat diletakan
dipojok kiri bawah atau dibawah kanan, nomor formulir ini dapat juga
digunakan untuk menunjukan sumber dan jenisnya, jika formulit terdiri dari
satu halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman
yang hilang dapat diketahui. Nomor ini biasanya diletakan pada sebelah kanan
atas.
b. Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (Introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Jika penjelasan
lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan di dalam formulir
untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (Instruction)
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin.
Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.
 Formulir yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi
instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisian untuk menuliskan data tanpa haru
bertanya lagi.
d. Badan (Body)
Badan (Body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga muda untuk dibaca dan dipahami. Pertimbangan
lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir, yaitu.
 Batas pinggir (Margin)
- Margin minimum untuk batas atas 2/16”=0,32 cm.
- Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28 cm.
- Margin minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28 cm.
 Spasi (Spacing)
- Horizontar spacing disediakan 1/12”=0,32 cm.
- Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin
ketik standart, elite atau pical. Berikan 1/16 atau kelipatannya, untuk
setiap baris pengetikan.
- Untuk sepasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal
spacing 1/10 sampai 1/12” perkarakter Vertical spacing memerlukan
¼” sampai 1/3”. Spasi antara baris dan spasi antara karakter pada
formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan
data yang dicetak dengan mesin.
 Garis (Rules)
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa
langsung, terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai
tujuan.
 Jenis huruf (Type style)
Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu
formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan
ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya
dicetak dengan huruf yang dama disemua bagian formulir.
  Cara pencatatan
Cara pencatatan dapat dengan tulisan tangan, ketik, atau komputer.
e. Penutup (Close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup,
merupakan ruang untuk tanda tangan dan persetujuan.
II. Aspek Fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan beberapa hal, yaitu.
a. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang
sesuai dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir yang
digunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca,
terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah.
b. Bahan
Yang harus diperhhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan
kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
c. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan
kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran
kertas yang standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya
dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti
ukuran kertas standar dibagi 2,3,4 dst.
d. Bentuk
Menyarakan bentuk (vertikal, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa
faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan,
yaitu.
 Lama formulir akan disimpan.
 Penampilan dari formulir.
 Banyak formulir tersebut ditangani.
 Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh
pemakainya).
 Kemudahan untuk digunakan.
  Tahan lama untuk pengisian yang lama.
 Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab).
 Metode untuk pengisian data di formulir(nulis tangan, mesin).
 Keamanan terhadap pudarnya data.
Semakin lama formulir disimpan, formulir tersebut semakin baik.
Semakin sering digunakan kertas harus semakin baik pula.
III. Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi, yaitu.
a. Butir data (Item)
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesai formulir.
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau
belum.
c. Caption
Caption merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-
kata yang dicetak di formulir untuk menunjukan siapa yang harus mengisi data
dan apa yang harus diisikan.
d. Pengelompokan data
Data yang sudah ada dikelompokan menurut jenisnya masing-masing.
e. Terminologi data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam
yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.
6. Prinsip Desain Formulir
Berikut prinsip desain formulir, yaitu.
a. Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi.
b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut.
c. Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas.
d. Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman
formulir.
e. Nama, nomor RM, dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir (bar coding).
 f. Bar coding juga mencakup indeks formulir.
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini.
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated).
i. Layout formulir secara fisik harus logis.
j. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan.
k. Seleksi jenis huruf yang terstandar.
l. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole
punches.
m. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir.
n. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir.
o. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.
7. Manfaat Formulir Rekam Medis
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada
siapa dokumen tersebut akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering dokumen
tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan, yang didalammya harus
memuat komponen heading, introduction, instruction, body, dan close.
Berikut manfaat formulir rekam medis, yaitu.
a. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.
b. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada
pasien.
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan
semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
e. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang
satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain (Noor
Riyadi, 1999).
 BAB II
HASIL

Bab ini menguraikan (1) formulir gawat darurat, (2) formulir rawat jalan, (3)
formulir pendaftaran pasien, (4) formulir rujukan pasien, (5) formulir perencanaan
pemulangan pasien, dan (6) formulir rawat inap. Berikut ini penjelasan tiap-tiap
subbahasan tersebut.

2.1 Formulir Gawat Darurat

(terlampir)

2.2 Formulir Rawat Jalan

2.2.1 Formulir Rawat Jalan Klinik Hemodialisis
(terlampir)
2.2.2 Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
(terlampir)
2.2.3 Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Endoskopi
(terlampir)

2.3 Formulir Pendaftaran Pasien

(terlampir)

2.4 Formulir Rujukan Pasien

(terlampir)

2.5 Formulir Perencanaan Pemulangan Pasien

(terlampir)

2.6 Formulir Rawat Inap

2.6.1 Formulir Rawat Inap Klinik Hemodialisis
(terlampir)
2.6.2 Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Inap
(terlampir)
2.6.3 Formulir Hasil Pemeriksaan
(terlampir)
 BAB III
ULASAN

Bab ini menguraikan (1) formulir gawat darurat, (2) formulir rawat jalan, (3)
formulir pendaftaran pasien, (4) formulir rujukan pasien, (5) formulir perencanaan
pemulangan pasien, dan (6) formulir rawat inap. Berikut ini penjelasan tiap-tiap
subbahasan tersebut.

3.1 Formulir Gawat Darurat

FORMULIR TRIAGE
FORMULIR FORMULIR
PASIEN
SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
HEMODIALISA
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - -
Badan √ √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Kertas Putih Tinta Kertas Putih Tinta
Warna
Hitam Hitam
Bahan Kertas Kertas
Ukuran A4 A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption - -
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - √
3.2 Formulir Rawat Jalan
3.2.1 Formulir Rawat Jalan Klinik Hemodialisis
FORMULIR FORMULIR FORMULIR
RAWAT JALAN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - √
Badan √ √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption - √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - √
3.2.2 Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Jalan

FORMULIR ASUHAN FORMULIR FORMULIR

KEPERAWATAN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - √
Badan √ √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption - √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.2.3 Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Endoskopi

FORMULIR HASIL
FORMULIR FORMULIR
PEMERIKSAAN
SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
LABORATORIUM
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - √
Badan √ √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption - √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data √ √
3.3 Formulir Pendaftaran Pasien

FORMULIR
FORMULIR FORMULIR
PENDAFTARAN
SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
PASIEN
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - √
Badan √ √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption - √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.4 Formulir Rujukan Pasien

FORMULIR RUJUKAN FORMULIR FORMULIR

PASIEN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah - √
Badan - √
Penutup - √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption √ √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.5 Formulir Perencanaan Pemulangan Pasien

FORMULIR
PERENCANAAN FORMULIR FORMULIR
PEMULANGAN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
PASIEN
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah √ √
Badan - √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption √ √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.6 Formulir Rawat Inap
3.6.1 Formulir Rawat Inap Klinik Hemodialisis

FORMULIR RAWAT FORMULIR FORMULIR

INAP SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah √ √
Badan - √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption √ √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.6.2 Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Inap

FORMULIR ASUHAN FORMULIR FORMULIR

KEPERAWATAN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah √ √
Badan - √
Penutup √ √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption √ √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
3.6.3 Formulir Hasil Pemeriksaan
FORMULIR HASIL FORMULIR FORMULIR
PEMERIKSAAN SEBELUM REVISI SESUDAH REVISI
ASPEK ANATOMI
Kepala √ √
Pendahuluan √ √
Perintah √ √
Badan - √
Penutup - √
ASPEK FISIK
Warna Putih Putih
Bahan Kertas Kertas
Ukuran HVS HVS A4
Bentuk Persegi Panjang Persegi Panjang
ASPEK ISI
Butir data √ √
Pengurutan data √ √
Caption √ √
Pengelompokan data √ √
Terminologi data - -
 BAB IV
PENUTUP

Bab ini menguraikan (1) kesimpulan dan (2) saran. Berikut ini penjelasan tiap-
tiap subbahasan tersebut.

3.1 Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat diambil dari pembahasan paper ini adalah bahwa
formulir yang ada di setiap fasyankes, termasuk klinik hemodialisa belum sesuai
dengan standart yang ada. Kebanyakan dari formulir yang ada di fasyankes masih
mengikuti standart yang lama dan belum perbaharui.

3.2 Saran
Saran yang dapat diambil dari pembahasan paper ini adalah perlu adanya
evaluasi atau pembaharuan pada formulir yang ada di fasyankes. Dengan begitu,
formulir yang dipakai disetiap fasyankes dapat berguna dengan efisien.
 DAFTAR PUSTAKA

Adrian, K. (2019, Januari 24). Alo Dokter. Retrieved from Mengetahui Kondisi
Tubuh dengan Pemeriksaan X-Ray:
https://www.alodokter.com/mengetahui-kondisi-tubuh-dengan-bantuan-x-
ray
Basariyadi, A. (n.d.). Medical Record . Retrieved from Pengertian Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Prognosis, Terapi
dan Tindakan Medis: https://www.medrec07.com/2014/12/pengertian-
anamnesa-pemeriksaan-fisik-pemeriksaan-penunjang-diagnosis-prognosis-
terapi-tindakan-medis.html
Hemodialisa Sejahtera. (n.d.). Retrieved from Klinik Hemodialisa Sejahtera:
http://hemodialisa-sejahtera.com/
Hidayah, A. N. (2017, September 16). Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Retrieved from Konsep Desain Formulir Rekam Medis:
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/konsep-design-
formulir-rekam-medis-by-aep-nurul-hidayah/
Lartono, M. K. (2016). RSPAU dr.S.HARDJOLUKITO. Retrieved from
STANDAR MUTU PELAYANAN DI INSTALASI HEMODIALISA
RSPAU dr.S.HARDJOLUKITO MENUJU PELAYANAN PRIMA DAN
PARIPURNA: http://www.rspauhardjolukito.com/standar-mutu-
pelayanan-di-instalasi-hemodialisa-rspau-drshardjolukito-menuju-
pelayanan-prima-dan-paripurna
PURWANINGSIH, D. (2017). ANALISIS DESAIN FORMULIR REKAM
MEDIS. KARYA TULIS ILMIAH. Retrieved from
http://repository.unjaya.ac.id/2086/1/DWI%20PURWANINGSIH_131401
4_pisah.pdf
RS Awal Bros. (n.d.). Retrieved from ELEKTROKARDIOGRAM (EKG),
Pemeriksaan Jantung: http://awalbros.com/technology/pemeriksaan-
jantung-ekg/
Sagita, A. (2008, September 10). Aespesoft. Retrieved from Hal-hal Tentang Klinik
Mengenai Jenis, Persyaratan, Sarana Prasarana Dan Lainnya:
http://aespesoft.com/hal-hal-tentang-klinik-mengenai-jenis-persyaratan-
sarana-prasarana-dan-lainnya/
Suci, H. K. (n.d.). Imago Healthy Lifestyle. Retrieved from Hemodialisis Imago:
https://hdimago.weebly.com/apa-itu-hemodialisis.html
Supriyanto. (2015, Desember 18). STIkes Tarumanegara. Retrieved from Resume
Medis: http://www.stikes-bpm.ac.id/en/prodi/d-iii-rekam-medis/20-
publikasi/artikel-kesehatan/58-resume-medis
Lampiran I
Formulir Gawat Darurat
Lampiran II

Formulir Rawat Jalan Klinik Hemodialisis

Lampiran III

Formulir Asuhan Keperawatan Rawat Jalan

Lampiran IV

Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Endoskopi

Lampiran V

Formulir Pendaftaran Pasien

Lampiran VI

Formulir Rujukan Pasien

Lampiran VII

Formulir Perencanaan Pemulangan Pasien

Lampiran VIII

Formulir Rawat Inap Klinik Hemodialisis

Lampiran IX

Formulir Asuhan Keperawatan Klinik Hemodialisis

Lampiran X

Formulir Hasil Pemeriksaan