PAPER DESAIN DAN MANAJEMEN FORMULIR

ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS

Disusun Oleh :

KELOMPOK 4 (D3 PMIK 2B)

1. Aretha Fidelia Galiana P17410183081

2. Delia Nur Arinda P17410183088
3. Rachmat Wibi Firlana P17410183093
4. Feny Al Aifut Oza P17410183094
5. Felsa Nabila P17410183102

PRODI D3 PEREKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
2019
A. KONSEP DESAIN FORMULIR
1. Pengertian Desain
Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau
gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan (CV. Anugrah Utama, 2010).

2. Pengertian Rancangan Formulir

Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya trensaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam fasilitas pelayanan
kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan rancangan formulir adalah kegiatan
merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan atau
pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010).
Sedangkan formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah terformat,
tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau alat untuk
mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan,
dan pelayanan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik
rawat jalan, UGD, maupun rawat inap.

3. Kegunaan Formulir
Berikut kegunaan formulir, yaitu.
a. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan
yang sama dan berulang-ulang.
b. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja.
c. Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan, pembagian
dan mengklarifikasi data.
d. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja.
e. Sebagai alat perencanaan, karena di dalamnya terdapat data kuantitatif
maupun kulaitatif.
f. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi.

4. Aturan Dasar Desain Formulir

 Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama
adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau untuk laporan
informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar, sedangkan informasi adalah data
yang telah diproses dengan suatu maksud dan kegunaan.
Berikut aturan dasar desain, yaitu.
a. Pelajari atau rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir serta
buatlah desainnya sesuai keinginan pemakai.
b. Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau informasi
yang tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan mudah
diaplikasikan.
c. Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau gunakan
defenisi-defenisi beri label atau judul semua informasi.
d. Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau
interpretasi.
e. Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber dokumen atau
dalam susunan penangkapan data serta sajikan informasi dalam susunan
yang dapat menarik minat pembaca.
f. Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai kebutuhan dan
penyimpanan.
g. Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan seragam.
h. Jangan mempergunakan garis atai titik-titik di ruang yang harus diisi.

5. Pertimbangan Khusus pada Desain Formulir

Menurut Shofari dan Enny (2008) ada beberapa aspek yang perlu
dipertimbangkan dalam merancang formulir, yaitu.
I. Aspek Anatomi
a. Kepala (Heading)
Kepala (Heading) mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan, dan
halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas. Halaman ini untuk
menunjukkan jenis dan kegunaannya, judul dibuat sesingkat mungkin tetapi
jelas. Nomor dapat digunakan untuk menunjukan keunikan, dapat diletakan
dipojok kiri bawah atau dibawah kanan, nomor formulir ini dapat juga
digunakan untuk menunjukan sumber dan jenisnya, jika formulit terdiri dari
satu halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman
yang hilang dapat diketahui. Nomor ini biasanya diletakan pada sebelah kanan
atas.
b. Pendahuluan (Introduction)
Pendahuluan (Introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Jika penjelasan
lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan di dalam formulir
untuk menjelaskan tujuan.
c. Perintah (Instruction)
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin.
Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini
membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.
Formulir yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi
instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisian untuk menuliskan data tanpa haru
bertanya lagi.
d. Badan (Body)
Badan (Body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga muda untuk dibaca dan dipahami. Pertimbangan
lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir, yaitu.
 Batas pinggir (Margin)
- Margin minimum untuk batas atas 2/16”=0,32 cm.
- Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28 cm.
- Margin minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28 cm.
 Spasi (Spacing)
- Horizontar spacing disediakan 1/12”=0,32 cm.
- Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin
ketik standart, elite atau pical. Berikan 1/16 atau kelipatannya, untuk
setiap baris pengetikan.
 - Untuk sepasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal
spacing 1/10 sampai 1/12” perkarakter Vertical spacing memerlukan
¼” sampai 1/3”. Spasi antara baris dan spasi antara karakter pada
formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan
data yang dicetak dengan mesin.
 Garis (Rules)
Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa
langsung, terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai
tujuan.
 Jenis huruf (Type style)
Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu
formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan
ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya
dicetak dengan huruf yang dama disemua bagian formulir.
 Cara pencatatan
Cara pencatatan dapat dengan tulisan tangan, ketik, atau komputer.
e. Penutup (Close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup,
merupakan ruang untuk tanda tangan dan persetujuan.
II. Aspek Fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan beberapa hal, yaitu.
a. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang
sesuai dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir yang
digunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca,
terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah.
b. Bahan
Yang harus diperhhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan
kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
c. Ukuran
 Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan
kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran
kertas yang standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya
dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti
ukuran kertas standar dibagi 2,3,4 dst.
d. Bentuk
Menyarakan bentuk (vertikal, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa
faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan,
yaitu.
 Lama formulir akan disimpan.
 Penampilan dari formulir.
 Banyak formulir tersebut ditangani.
 Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh
pemakainya).
 Kemudahan untuk digunakan.
 Tahan lama untuk pengisian yang lama.
 Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab).
 Metode untuk pengisian data di formulir(nulis tangan, mesin).
 Keamanan terhadap pudarnya data.
Semakin lama formulir disimpan, formulir tersebut semakin baik.
Semakin sering digunakan kertas harus semakin baik pula.
III. Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi, yaitu.
a. Butir data (Item)
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesai formulir.
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau
belum.
 c. Caption
Caption merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-
kata yang dicetak di formulir untuk menunjukan siapa yang harus mengisi data
dan apa yang harus diisikan.
d. Pengelompokan data
Data yang sudah ada dikelompokan menurut jenisnya masing-masing.
e. Terminologi data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam
yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.

6. Prinsip Desain Formulir

Berikut prinsip desain formulir, yaitu.
a. Formulir harus mudah diisi atau dilengkapi.
b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut.
c. Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas.
d. Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman
formulir.
e. Nama, nomor RM, dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir (bar coding).
f. Bar coding juga mencakup indeks formulir.
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini.
h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated).
i. Layout formulir secara fisik harus logis.
j. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan.
k. Seleksi jenis huruf yang terstandar.
l. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole
punches.
m. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir.
n. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir.
 o. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data.
7. Manfaat Formulir Rekam Medis
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada
siapa dokumen tersebut akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering dokumen
tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan, yang didalammya harus
memuat komponen heading, introduction, instruction, body, dan close.
Berikut manfaat formulir rekam medis, yaitu.
a. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.
b. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada
pasien.
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan
semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
e. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang
satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain (Noor
Riyadi, 1999).
B. ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS
1. Formulir Pengkajian UGD/Poli
Formulir Pengkajian UGD/Poli (terlampir)
a. Pengertian
Formulir pengkajian UGD/Poli adalah secarik kertas yang berisi pola isian
diantaranya adalah identitas pasien, riwayat pasien, pemeriksaan umum, dan
pemeriksaan penunjang sesuai pedoman yang digunakan di suatu fasilitas
layanan kesehatan tertentu. Uraian informasi yang dihasilkan dari formulir di
atas adalah sebagai berikut.
 Identitas pasien adalah informasi mengenai pribadi pasien yang meliputi
nama dan nomor rekam medis pasien.
 Riwayat pasien adalah informasi tentang hal-hal apa saja yang telah
terjadi pada pasien tersebut, seperti riwayat penyakit dahulu dan riwayat
alergi pasien.
 Pemeriksaan umum adalah seluruh hasil pemeriksaan fisik meliputi
pernafasan, darah, otak, buang air kecil, buang air besar, dan dislokasi
yang dilakukan oleh petugas yang berkaitan dengan pasien tersebut.
 Pemeriksaan penunjang adalah hasil pemeriksaan tambahan untuk
memperkuat dugaan sebelumnya dari hasil pemeriksaan umum.
Pemeriksaan penunjang ini meliputi pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, serta ECG.
b. Kelebihan
Berikut kelebihan dari formulir pengkajian UGD/Poli, yaitu.
 Informasi yang terkandung dalam formulir sudah baik dan memudahkan
setiap petugas mencatat hasil pemeriksaan.
 Sudah terdapat bagian heading atau kepala yang memuat informasi
mengenai nama dan alamat instansi serta nama dan nomor formulir.
 Sudah terdapat bagian introduction (pendahuluan) yang memuat
informasi mengenai tujuan formulir, yaitu formulir tersebut ditujukan
untuk petugas poli dan UGD.
 Terdapat instruksi cara pengisian formulir, sehingga tidak menimbulkan
kebingungan bagi petugas.
  Terdapat bagian closing (penutup) yang memuat tanda autentifikasi oleh
petugas yang bersangkutan.
c. Kekurangan
Berikut kekurangan dari formulir pengkajian UGD/Poli, yaitu.
 Meskipun terdapat bagian heading, bagian tersebut masih ada
kekurangan, yaitu tidak adanya halaman formulir dan tanggal kapan
diterbitkannya formulir tersebut.
 Masih adanya titik-titik di bagian pengisian formulir.
 Lebar kolom pengisian yang masih terlalu sempit.
d. Solusi
Berikut solusi dari kekurangan formulir pengkajian UGD/Poli, yaitu.
 Alangkah lebih baik apabila pada bagian heading ditambahkan halaman
dan tanggal penerbitan dari formulir tersebut.
 Menghilangkan titik-titik pada bagian pengisian formulir supaya lebih
mudah dibaca dan tidak menimbulkan tulisan yang tumpeng tindih
dengan titik-titik tersebut.
 Memperlebar kolom pengisian supaya tulisan petugas lebih mudah
terbaca.

2. Formulir Pemeriksaan Fisik

Formulir Pemeriksaan Fisik (terlampir)
a. Pengertian
Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi.
 Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan
sistematis.
 Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal.
 Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari
bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya.
  Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi
yang terjadi karena proses fisiologi atau patoligis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.
b. Kelebihan
Berikut kelebihan dari formulir pemeriksaan fisik, yaitu.
 Informasi sudah baik dan mudah dipahami petugas dalam mencatat hasil
pemeriksaan.
 Memiliki bagian introduction (pendahuluan) yang memuat informasi
mengenai tujuan formulir yaitu untuk mencatat hasil pemeriksaan fisik
pasien.
 Terdapat heading (kepala) yang memuat informasi mengenai nama dan
alamat instansi.
 Terdapat bagian closing (penutup) yang memuat tanda tangan dokter
ataupun petugas.
c. Kekurangan
Berikut kekurangan dari formulir pemeriksaan fisik, yaitu.
 Masih adanya titik-titik didalam formulir.
 Kurang lengkapnya identitas pasien yang bisa saja formulir tertukar
dengan pasien lain.
d. Solusi
Berikut solusi dari kekurangan formulir pemeriksaan fisik, yaitu.
 Menghilangkan titik-titik pada bagian pengisisan formulir agar lebih
mudah untuk dibaca dan tulisan terlihat rapi dan jelas.
 Dengan menambahkan tanggal lahir pasien.

3. Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium (terlampir)
a. Pengertian
Formulir hasil pemeriksaan laboratorium adalah lembar yang berisi hasil
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam dunia medis. Pada lembar
diatas adalah gabungan dari pemeriksaan laboratorium USG, RONTGEN,
ECG. Adapun penjelasan dari masing-masing lembar laboratoium di atas, yaitu.
  Hasil pemeriksaan USG : USG atau ultrasonografi adalah formulir
pemeriksaan yang penting dilakukan saat hamil.
 Hasil pemeriksaan RONTGEN : salah satu pemeriksaan pencitraan
menggunakan sinar-x yang sering dilakukan untuk menunjang
diagnosis.
 Hasil pemeriksaan EKG : EKG atau Elektrokardiogram adalah salah
satu tes yang digunakan untuk mendeteksi kinerja jantung dan mampu
mengukur aktivitas yang dihasilkan oleh jantung.
b. Kelebihan
Berikut kelebihan dari formulir hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu.
 Informasi sudah baik dan mudah dipahami oleh petugas laboratorium.
 Sudah tertera bagian heading atau kepala yang sudah berisi nama, dan
alamat yang jelas.
 Sudah memiliki bagian introduction (pendahuluan) yang memuat
informasi mengenai tujuan formulir.
 Sudah berisi instruksi yang jelas untuk pengisian formulir, sehingga
tidak menimbulkan kebingungan bagi petugas.
c. Kekurangan
Berikut kekurangan dari formulir hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu.
 Meskipun terdapat bagian heading, bagian tersebut masih ada
kekurangan, yaitu tidak ada tanggal pemeriksaan dan tanggal control
serta logo instansi.
 Tidak ada tanggal lahir pasien.
 Tidak ada diagnosis pasien.
 Bagian penutup tidak ada tandatangan pasien yang disertai dengan nama
terang pemeriksaan pasien.
d. Solusi
Berikut solusi dari kekurangan formulir hasil pemeriksaan laboratorium,
yaitu.
 Sebaiknya bagian heading (kepala) diberikan tanggal pemeriksaan dan
tanggal kontrol, tanggal lahir pasien serta diagnosis pasien.
  Sebaiknya pada bagian penutup diberi tandatangan petugas pemeriksa
dan nama terang sehingga dapat diketahui bahwa hasil pemeriksaan
tersebut sudah diketahui petugasnya.

4. Formulir Resume Medis

Formulir Resume Medis (terlampir)
a. Pengertian
Dalam Juknis Dep.Kes RI (1997), yang dimaksud formulir resume medis
adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan
kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah
sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.
Menurut Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit (1997),
ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan
lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh
kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume medis ini terutama untuk
pasien yang dirawat kurang dari 48 jam.
b. Kelebihan
Berikut kelebihan dari formulir resume medis, yaitu.
 Terdapat kepala (heading) pada formulir yang meliputi nama formulir,
nama dan alamat organisasi, serta nomor formulir.
 Tulisan dapat dibaca dengan jelas.
 Terdapat bagian closing (penutup) yang memuat tanda autentifikasi oleh
petugas yang bersangkutan.
c. Kekurangan
Berikut kekurangan dari formulir resume medis, yaitu.
 Tidak terdapat tanggal penerbitan dan halaman pada kepala (heading)
formulir.
 Tidak terdapat garis pembatas antara isi satu dengan yang lain.
 Tidak terdapat tanggal lahir pasien.
d. Solusi
Berikut solusi dari kekurangan formulir resume medis, yaitu.
 Menambahkan tanggal penerbitan pada bagian kepala (heading)
formulir agar petugas tepat menggunakan formulir revisi terbaru.
 Menambahkan garis pembatas antara isi satu dengan yang lain sehingga
tidak terjadi kerancuan.
 Menambahkan tanggal lahir pasien pada formulir agar tidak tertukar
informasi antara pasien satu dengan pasien yang lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Adrian, K. (2019, Januari 24). Alo Dokter. Retrieved from Mengetahui Kondisi
Tubuh dengan Pemeriksaan X-Ray:
https://www.alodokter.com/mengetahui-kondisi-tubuh-dengan-bantuan-x-
ray
Basariyadi, A. (n.d.). Medical Record . Retrieved from Pengertian Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Prognosis, Terapi
dan Tindakan Medis: https://www.medrec07.com/2014/12/pengertian-
anamnesa-pemeriksaan-fisik-pemeriksaan-penunjang-diagnosis-prognosis-
terapi-tindakan-medis.html
Hidayah, A. N. (2017, September 16). Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Retrieved from Konsep Desain Formulir Rekam Medis:
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/konsep-design-
formulir-rekam-medis-by-aep-nurul-hidayah/
RS Awal Bros. (n.d.). Retrieved from ELEKTROKARDIOGRAM (EKG),
Pemeriksaan Jantung: http://awalbros.com/technology/pemeriksaan-
jantung-ekg/
Supriyanto. (2015, Desember 18). STIkes Tarumanegara. Retrieved from Resume
Medis: http://www.stikes-bpm.ac.id/en/prodi/d-iii-rekam-medis/20-
publikasi/artikel-kesehatan/58-resume-medis
 LAMPIRAN

Lampiran I
Formulir Pengkajian UGD/Poli

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-16B

PENGKAJIAN Nama Pasien : No. RM. _ _

UGD / POLI
Pengkajian diambil dari : Pasien

Orang lain Nama : ....................................................

Hubungan :
....................................................

Riwayat Keperawatan :

1. Keluhan Utama : ..............................................................................................................................

2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Ada Kapan :

Dimana :

Dengan Penyakit :

4. Riwayat Penyakit Keluarga : DM Thyphoid ............................................

TBC PJK

Hypertensi Hepatitis

5. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada ..............................................................................

6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :
Normal Tidak Normal : .........................................................................................

7. Riwayat Imunisasi
Lengkap Tidak Lengkap : .........................................................................................

8. Pemeriksaan Umum
B1 : RR : .......................... X / mnt Spontan Teratur

( breathing ) Tidak Spntan Tidak Teratur

Suhu : ...... °C Whezing Ada Tidak Ada

Ronchi Ada Tidak Ada

Tarikan Intercostac Ada Tidak Ada

Pernafasan cuping hidung Ada Tidak Ada

SPO2 : ......................................

B2 TD : ......................mmHg Pulse : ................X / mnt CRT : 1-2 dtk

(Blood) MAP : ................................. Perfusi : ............................... ≥ 3 dtk

Pendarahan : Ada .........................CC Tidak Cyanosis : Ya Tidak

B3 CGS : ...............................

( Brain) Kesadaran : Compos Mentis Refleksi Cahaya : Positif Negatif

Apatis Pupil : Isokor Anisokor

Somnolent Kelumpuhan : Tidak

Soporus Coma Ada : ..............................

B4 ( Blander) BAK : Spontan Tidak Spontan Produksi Urine : ..........................CC

B5 BAB Normal Bising usus : .........................X / mnt

( Bowel ) Cair Mual

............................. Muntah

B6 Dislokasi Tidak Ada Faktur : Tidak Ada

Ada : ......................................... Ada : .....................................

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : ...............................

Radiologi : ............................... PERAWAT PENGKAJI :

ECG : .............................. Tanda Tangan :

Diagnosa Medis : .........................................................

Terapi Medis ; ......................................................... Nama Terang : ......................................

Keterangan : Centang (√) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai
keadaan pasien
 Lampiran II
Formulir Pemeriksaan Fisik

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM -4

No. Rekam Medis

_ _

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................

Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
................................................................................ B. Riwayat Penyakit Keluarga :
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................ C. Riwayat Penyakit Dahulu :
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital B. Status general dan lokalis

GCS : ............................................................... .................................................................................

Tensi : ..................................................mm/Hg ..................................................................................

Nadi : ...................................................x/mnt ..................................................................................

Suhu : .................................................... °C ..................................................................................

RR : ....................................................x/mnt ..................................................................................

BB : ...................................................Kg ..................................................................................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................

: .......................................................................................................................................................................

B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik

: ........................................................................................................................................................................

: .......................................................................................................................................................................

IV. DIAGNOSA AWAL

1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V. TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VI. TERAPI / TINDAKAN AWAL

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Sidoarjo, ........................................................................

( ..................................................................................)

Tanda Tangan dan Nama Terang

Lampiran III
Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium

“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

No. Rekam
Medis
HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN,
ECG / /

Nama Lengkap : Umur :

................................................................. ...................................................................

Ruangan : Kelas :
................................................................ ...................................................................

USG yang diminta

Kesimpulan

Rontgen yang diminta

Kesimpulan
ECG yang diminta

Kesimpulan

Lain-lain
 Lampiran IV
Formulir Resume Medis

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-2.B

RESUME MEDIS No. Rekam Medis

(MEDICAL DISCHARGE SUMMARY) / /

Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................

Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Tanggal meninggal :

1. Anamnese
 Keluhan utama
 Riwayat peny. Sekarang
 Riwayat peny. Dahulu

2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS

 Fisik
 Laboratorium
 Radiologi, dan lain-lain
3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA

(ditulis dengan huruf balok

dan tidak disingkat

4. Masalah yang dihadapi

5. Pengobatan

6. Prosedur tindakan

7. Instruksi

8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi

10. Keadaan waktu keluar RS 1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat

11. Prognosis / sebab meninggal

12. Anjuran

13. Follow Up

Tulungan, ……………………
Dokter yang Merawat

(………………………..)

Nama Terang