FORMULIR

REKAM MEDIS

RS. RIDHOKA SALMA

Cikarang Barat
I. Dasar Hukum Desain Formulir
Rekam Medis
A. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang
rekam medis. Didalam peraturan ini, disebutkan isi
minimal dari sebuah rekam medis pada sarana pelayanan
kesehatan.
B. Di dalam peraturan ini juga, memuat ketentuan mengenai
umur rekam medis sehingga rekam medis sudah dapat
dimusnakan.
C. SE Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160 tahun
1995, tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam
medis dasar dan pemusnahan asrip rekam medis.
II. Cara Mendesain Formulir Rekam Medis
A. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir
rekam medis (Huffman, 1994 : 249): Pelajari tujuan dan
penggunakan formulir, dan penggunaan, dan buat desain
formulir sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh user.
B. Desain form sesederhana mungkin. buang data atau
informasi yang tidak diperlukan.
C. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data,
atau sediakan definisi jika diperlukan.
D. Sediakan petunjuk/pedoman yang diperlukan untuk
memastikan konsistensi pengumpulan data atau
interpretasi data.
E. Urutan item data secara logika, dalam kaitan dengan
dokumen sumber atau sesuai kebiasaan yang ada; sajikan
informasi dengan cara yang menarik perhatian.
III. Pertimbangan Dalam Desain Formulir
Rekam Medis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis berbentuk
kertas/hardcopy (Huffman,1994:262). Menurut Shofari dan Eny (2008) ada beberapa
aspek desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain:

A. Aspek Anatomi

1. Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama dan alamat
organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya
judul terletak pada bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukan jenis dan
kegunaannya. Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan
untuk meenunjukan keunikan. Dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau kanan
bawah. Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukan sumber dan
jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap halaman harus
diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang hilang dapat
diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini biasanya diletakkan pada sebelah kanan
atas
2. Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan.
Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bias dimasukkan kedalam
formulir untuk menjelaskan tujuan.

3. Perintah (instruction)
Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy
yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat sesingkat
mungkin. Perintah yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat
dengan segera mengetahui berapa lembar salinan yang diperlukan,
siapa yang harus menyerahkan/mengirimkan formulir, kepada siapa
lembar salinan dikirimkan, dan semacamnya. Intruksi tidak boleh
diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat
formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisisan. Formulir
yang baik harus bersifat self instruction, artinya harus berisi intruksi-
intruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus
bertanya lagi.
4. Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang disediakan khusus
untuk pekerjaan substantive formulir yang sesungguhnya dalam menyusun
urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk
dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi:
 Margin (batas pinggir)
 Margin minimum untuk batas 2/16”=0,32cm
 Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28cm
 Margin minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28cm
5. Spacing
 Horizontal spacingdisediakan 1/12” untuk huruf “elite”,1/10 untuk huruf
“pica”.
 Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik
standart, elite atau pica. Berikan 1/16” atau kelipatannya, untuk setiap
baris pengetikan.
 Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal
spacing 1/10” sampai 1/12” perkarakter verticalvertical spacing ¼” ¼”
sampai 1/3”. Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada formulir
sampai 1/3”. Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada formulir
harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data yang
dicetak dengan mesin.
6. Rules atau garis
 Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa langsung,
terputus-putus atau paralel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.
 Type style atau jenis huruf, jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan
penonjolan untuk satu formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit
mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan tingkat kepentingan yang
sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama disemua bagian formulir.
 Cara pencatatan, cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan,
atau computer.
B. Aspek fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan:
1. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir yang dipergunakan. Warna yang baik
adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna
yang cerah.
2. Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan
permanency atau penyimpanan.
3. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran
kertas yang digunakan berupa ukuran kertas standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya
dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti ukuran standar dibagi 2,3,4 dst.
4. Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa faktor harus dipertimbangkan di
dalam pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu :
 Lama formulir akan disimpan
 Penampilan dari formulir
 Banyak formulir tersebut ditangan
 Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh pemakainya)
 Kemudahan untuk digunakan
 Tahan lamanya untuk pengisian yang lama
 Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)
 Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan, mesin)
 Keamanan terhadap pudarnya data semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut harus semakin
baik. Semakin sering digunakan, kelas kertas harus semakin baik pula.
C. Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek
isi yaitu :

1. Butir data atau item. Butir data atau item merupakan data
apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir.
2. Pengurutan. Pengurutan menurut pengelompokan datanya
apakah sudah sesuai atau belum.
3. Caption. Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir.
Merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk
menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang
harus diisikan.
4. Pengelompokan data. Data yang sudah ada dikelompokkan
menurut jenisnya masing-masing.
5. Terminologi data. Ada tidaknya istilah bahasa medis yang
tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi
keterangan dalam Bahasa Indonesia.
D. Analisa Perancangan Formulir
Perancangan formulir merupakan refleksi dari perancangan sistem,
oleh karena itu sebagai perancang kita harus mengenal tujuan
tersebut, fungsi-fungsi yang terkait serta syarat terselenggaranya
sistem tersebut. Perancangan formulir dapat efektif bila disertai
kebijakan pengontrolan formulir yang mengenai, sehingga dapat
dilakukan penghematan dalam berbagai hal antara lain :
1. Jumlah tenaga yang mengisi formulir tersebut.
2. Frekwensi kesalahan dalam melengkapi isi formulir.
3. Data atau informasi yang tidak penting atau tidak diperlukan
yang perlu dihilangkan.
4. Pencetakan dan kertas yang digunakan.
E. Faktor Dalam Merancang Desain Formulir
Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merancang formulir:
1. Siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang
dicatat dalam formulir untuk menentukan beberapa lembar
formulir tersebut harus dibuat.
2. Adakah formulir yang sekarang digunakan berisi informasi
yang sama.
3. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam
formulir yang telah disusun menurut urutan yang logis untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam
pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian.
4. Apakah formulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan
tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya
untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau
spasi saja.
5. Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip
untuk menentukan mutu kertas.
F. Aturan Dalam Pembuatan Desain Formulir
Aturan dasar pembuatan formulir antara lain yaitu:
1. Buat rancangan dengan memikirkan pengguna
2. Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
3. Rancangan formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau
informasi yang tidak diperlukan.
4. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau
gunakan definisi-definisi
IV. Bentuk Formulir
A. Rawat Jalan Formulir Klinik Umum / Spesialis
/ IGD / Gigi
1. Formulir Identitas Pasien
2. Riwayat Penyakit Pasien Klinik Umum /
Spesialis
3. Riwayat Penyakit Klinik Gigi
4. Poli Obstetri & Ginekologi
5. Masuk Darurat
6. Lembar pemeriksaan Penunjang
7. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
8. Lembar Penolakan Tindakan Medis
9. Salinan Resep
B. Rawat Inap
1. Surat Persetujuan Rawat Inap
2. General Concent
3. Ringkasan Masuk Keluar
4. Lembar Penempelan (Rujukan)
5. Formulir Edukasi Pasien ( oleh DPJP )
6. Lembar Sebab Kematian
7. Surat Rujukan
8. Persetujuan dan Penolakan Rujukan
9. Transfer Intra Rumah Sakit ( Internal)
10. Pemeriksaan Neonatus---------------------------(Jika Pasien Bayi )
11. Pengkajian medis Rawat Inap Bayi
12. Observasi Berat Badan Lahir Prematur
13. Pengkajian Anak-------------------------------------( Jika Pasien Anak )
14. Pengkajian medis rawat inap anak
15. Resiko Jatuh Pada Pasien anak
16. Pengkajian Dewasa-----------------------------( Jika Pasien Dewasa)
17. Resiko Jatuh Pada Pasien Dewasa
18. Pengkajian asuhan Kebidanan & Kandungan---( Jika Pasien Obsgyn)
19. Laporan Proses Asuhan Kebidanan------------------( Jika pasien Obsgyn )
20. Data Partus---------------------------------------------------( Jika Pasien melahirkan )
21. Observasi Persalinan------------------------------------(Jika Pasien melahirkan )
22. Partograf-------------------------------------------------------( Jika Pasien melahirkan)
23. Catatan Pasien Terintegrasi
24. Lembar Penempelan Hasil EKG
25. Lembar Penempelan Hasil Radiologi
26. Lembar Penempelan Hasil Laboratorium
27. Lembar Penempelan lainnya
28. Transfusi Darah-------------------------------------------(Jika ada Transfusi darah)
29. Laporan Operasi------------------------------------------( Jika Pasien Operasi )
30. Persiapan Pembedahan------------------------------( Jika Pasien Operasi )
31. Check list Keselamatan Pasien Operasi------( Jika Pasien Operasi )
32. Formulir Penandaan Lokasi Operasi-----------( Jika Pasien Operasi )
33. Pemberian Informasi Anestesi--------------------(Jika Pasien Operasi )
34. Status Anestesi --------------------------------------------( Jika Pasien Operasi )
35. Penolakan Tindakan Anestesi
36. Permohonan dan persetujuan Tubektomi-( Jika Pasien Tubektomy)
37. Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia-( Jika pasien Tubektomy )
38. Formulir pengkajian Gizi
39. Skrining Gizi Pasien
40. Daftar masalah Gizi
41. Catatan Perkembangan Gizi
42. Catatan Asuhan Gizi
43. Rehabilitasi Medik
44. Konsultasi medik antar bagian
45. Konseling
46. Dokumen pengkajian Keperawatan
47. Laporan proses asuhan keperawatan
48. Pengamatan Intensif ------------------------( Jika Pasien di ICU/NICU/PICU)
49. Lembar grafik suhu, tensi dan nadi
50. Lembar Informasi dan edukasi
51. Assesmen kebutuhan edukasi
52. Discharge Planning
53. Lembar Discharge Summary ( Ringkasan Penyakit )
54. Resume Gizi
55. Daftar Obat OS dan Injeksi
56. Catatan Penggunaan Obat Pasien ( Reguler )
57. Catatan Penggunaan Obat Pasien ( High Allert )
58. Resep Rawat Inap
59. Pemberian Obat pulang
60. Rekonsiliasi Obat
61. Administrasi Obat
62. Resume / Laporan kematian
 Formulir Berkas Rekam Medis RS Ridhoka Salma
No Nama Formulir Keterangan STOCK Baru/Lama
A Rawat Jalan
1 Formul i r Ide nti ta s Pa s i e n Tdk La ma
2 Ri wa ya t Pe nya ki t Pa s i e n Kl i ni k Umum / Spe s i a l i s a da La ma
3 Ri wa ya t Pe nya ki t Kl i ni k Gi gi a da La ma
4 Pol i Obs tetri & Gi ne kol ogi Tdk Ba ru
5 Ma s uk Da rura t Tdk La ma
6 Le mba r pe me ri ks a a n Pe nunja ng a da La ma
7 Le mba r Pe rs e tujua n Ti nda ka n Me di s Tdk La ma
8 Le mba r Pe nol a ka n Ti nda ka n Me di s Tdk La ma
9 Sa l i na n Re s e p a da La ma
B Rawat Inap
1 Sura t Pe rs e tujua n Ra wa t Ina p a da La ma
2 Sura t Pe nol a ka n Ra wa t Ina p a da La ma
3 Ge ne ra l Conce nt Tdk Ba ru
4 Ri ngka s a n Ma s uk Ke l ua r Tdk La ma
5 Le mba r Pe ne mpe l a n (Rujuka n) Tdk Ba ru
6 Formul i r Eduka s i Pa s i e n ( ol e h DPJP ) Tdk Ba ru
7 Le mba r Se ba b Ke ma ti a n Tdk Ba ru
8 Sura t Rujuka n Tdk La ma
9 Pe rs e tujua n da n Pe nol a ka n Rujuka n Tdk Ba ru
10 Tra ns fe r Intra Ruma h Sa ki t ( Interna l ) Tdk Ba ru
11 Pe me ri ks a a n Ne ona tus (Ji ka Pa s i e n Ba yi ) Tdk Ba ru
12 Pe ngka ji a n me di s Ra wa t Ina p Ba yi (Ji ka Pa s i e n Ba yi ) Tdk Ba ru
13 Obs e rva s i Be ra t Ba da n La hi r Pre ma tur (Ji ka Pa s i e n Ba yi ) Tdk La ma
14 l e mba r i de nti fi ka s i Ba yi (Ji ka Pa s i e n Ba yi ) a da La ma
15 Pe ngka ji a n Ana k ( Ji ka Pa s i e n Ana k ) a da La ma
16 Pe ngka ji a n me di s ra wa t i na p a na k ( Ji ka Pa s i e n Ana k ) Tdk Ba ru
17 Re s i ko Ja tuh Pa da Pa s i e n a na k ( Ji ka Pa s i e n Ana k ) Tdk Ba ru
18 Pe ngka ji a n De wa s a ( Ji ka Pa s i e n De wa s a ) mi ni ma l La ma
19 Re s i ko Ja tuh Pa da Pa s i e n De wa s a ( Ji ka Pa s i e n De wa s a ) Tdk Ba ru
20 Pe ngka ji a n a s uha n Ke bi da na n & Ka ndunga n ( Ji ka Pa s i e n Obs gyn) Tdk Ba ru
 Formulir Berkas Rekam Medis RS Ridhoka Salma
No Nama Formulir Keterangan STOCK Baru/Lama
21 La pora n Pros e s As uha n Ke bi da na n ( Ji ka Pa s i e n Obs gyn) Tdk La ma
22 Da ta Pa rtus ( Ji ka Pa s i e n me l a hi rka n ) Tdk La ma
23 Obs e rva s i Pe rs a l i na n ( Ji ka Pa s i e n me l a hi rka n ) Tdk La ma
24 Pa rtogra f ( Ji ka Pa s i e n me l a hi rka n ) a da Ba ru
25 Ca ta ta n Pa s i e n Te ri ntegra s i Tdk La ma
26 Le mba r Pe ne mpe l a n Ha s i l EKG a da La ma
27 Le mba r Pe ne mpe l a n Ha s i l Ra di ol ogi a da La ma
28 Le mba r Pe ne mpe l a n Ha s i l La bora tori um a da La ma
29 Le mba r Pe ne mpe l a n l a i nnya a da La ma
30 Tra ns fus i Da ra h (Ji ka a da Tra ns fus i da ra h) Tdk Ba ru
31 Pe rmi nta a n Da ra h PMI (Ji ka a da Tra ns fus i da ra h) a da La ma
32 Pe rs e tjua n ti nda ka n Ope ra s i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) a da La ma
33 La pora n Ope ra s i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) a da La ma
34 Pe rs i a pa n Pe mbe da ha n ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) Tdk Ba ru
35 Che ck l i s t Ke s e l a ma ta n Pa s i e n Ope ra s i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) Tdk Ba ru
36 Pe ma ka i a n a l ke s OK ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) a da La ma
37 Ca ta ta n Ka ma r Ope ra s i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) a da La ma
38 Formul i r Pe na nda a n Loka s i Ope ra s i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) Tdk Ba ru
39 Pe mbe ri a n Informa s i Ane s tes i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) Tdk Ba ru
40 Sta tus Ane s tes i /Ca ta ta n Ane s tes i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) a da La ma
41 Pe nol a ka n Ti nda ka n Ane s tes i ( Ji ka Pa s i e n Ope ra s i ) Tdk Ba ru
42 Pe rmohona n da n pe rs e tujua n Tube ktomi ( Ji ka Pa s i e n Tube ktomy) Tdk Ba ru
43 Pe rkumpul a n Kontra s e ps i Ma nta p Indone s i a - ( Ji ka pa s i e n Tube ktomy ) Tdk Ba ru
44 Formul i r pe ngka ji a n Gi zi Tdk Ba ru
45 Skri ni ng Gi zi Pa s i e n Tdk Ba ru
46 Da fta r ma s a l a h Gi zi Tdk Ba ru
47 Ca ta ta n Pe rke mba nga n Gi zi Tdk Ba ru
48 Ca ta ta n As uha n Gi zi Tdk Ba ru
49 Re ha bi l i ta s i Me di k a da Ba ru
50 Kons ul ta s i me di k a nta r ba gi a n Tdk Ba ru
 Formulir Berkas Rekam Medis RS Ridhoka Salma
No Nama Formulir Keterangan STOCK Baru/Lama
51 Kons e l i ng Tdk Ba ru
52 Dokume n pe ngka ji a n Ke pe ra wa ta n Tdk La ma
53 La pora n pros e s a s uha n ke pe ra wa ta n a da La ma
54 Pe nga ma ta n I nte ns i f (Obs e rva s i ) ( Ji ka Pa s i e n di I CU/NI CU/PI CU) Tdk La ma
55 Le mba r gra fi k s uhu, te ns i da n na di Tdk La ma
56 Le mba r I nforma s i da n e duka s i Tdk Ba ru
57 As s e s me n ke butuha n e duka s i Tdk Ba ru
58 Di s cha rge Pl a nni ng Tdk Ba ru
59 Le mba r Di s cha rge Summa ry ( Ri ngka s a n Pe nya ki t ) Tdk Ba ru
60 Re s ume Gi zi Tdk Ba ru
61 Da fta r Oba t OS da n I nje ks i a da La ma
62 Ca ta ta n Pe ngguna a n Oba t Pa s i e n ( Re gul e r ) a da La ma
63 Ca ta ta n Pe ngguna a n Oba t Pa s i e n ( Hi gh Al l e rt ) Tdk Ba ru
64 Re s e p Ra wa t I na p Tdk Ba ru
65 Pe mbe ri a n Oba t pul a ng a da La ma
66 Re kons i l i a s i Oba t Tdk Ba ru
67 Admi ni s tra s i Oba t Tdk Ba ru
68 Re s ume Me di s a da La ma
69 Re s ume ke pe ra wa ta n Ada La ma
70 La pora n ke ma ti a n Ada La ma
71 Cke ckl s i t pa s i e n pul a ng a da La ma
72 Sura t Kontrol a da La ma
73 Bl a nko Al ke s a da La ma
74 Bl a nko Ti nda ka n a da La ma
75 Le ba r Vi s i te Dokte r Ja ga a da La ma
76 Le mba r Vi s i te Dokte r Spe s i a l i s a da La ma