Nama Pasien Nomor Medical record

Umur Sex Nurse Station Kamar / Kelas

Dokter PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Diagnosa PATOLOGI / SITOLOGI
Alamat

Lokasi Jaringan / Organ : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Biopsi / Operasi / Kerokan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Khusus untuk Pap' Smear mohon diisi dengan lengkap :

Menikah Usia : ………………………………………. Tahun
Apusan Serviks / Sputum / Urine / Cairan ………………………………………./ Aspirasi Jarum Halus ………………………….
Tanggal Haid Terakhir …………/…………/…………. : Jumlah anak : ……………………….. (P : ………………….. A : …………….)
KB ………………………………………………………………… Terapi Hormonal …………………………… Terapi Radiasi : Ya/Tidak

Diagnosa Klinik :
Keterangan Klinik (Mohon Keterangan Lengkap) :

Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Patologi / Sitologi Yang Pernah Dilakukan : No. ………………………………… Tanggal ……./……../………
RS / Lab …………………………………………………….

Cikarang, …………/…………/………….
Dokter Patologi / Sitologi

( ……………………………………………….. )
Nama Lengkap

No. Form : 55/MR/II/15

Hal 1 dari 1
No. Rev : 01