RAHASIA

Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER (PHYSICIAN FORM)

Rawat Inap/Hospitalization

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini.
I hereby certify that I personally examined the illnes/injury sustained by the patient mentioned below.

Nama Lengkap Pasien/Patients Full Name ............................................................................. Rekam Medik/Med. Rec. No : ................
..
Jenis Kelamin /Sex
No. KTP/Passport No
Tanggal Lahir/Date of Birth (dd/mm/yy)
(dd/mm/yy)
Laki-laki/Male Perempuan/Female
..
Tanggal Perawatan/Date of Hospitalization (dd/mm/yy) s.d./to (dd/mm/yy)

..
Jenis Kamar Perawatan /Type of Hospital Room

Jenis Layanan/Type of Service Rawat Inap Sebelum-Sesudah Rawat Inap Rawat Jalan
Hospitalization Pre-Post Hospitalization Outpatient

Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien . (dd/mm/yy)
Date when symptoms or complaint first occurred
Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita saat
Ini/Date of the first consultation for this condition (dd/mm/yy)
..
Mohon jelaskan gejala penyakit .........
Please describe the symptoms of the disease

Mohon jelaskan
Diagnosa gejala penyakit
Utama/Primary Diagnosis .
Please describe the symptoms of the disease

Diagnosa Tambahan/Secondary Diagnosis .....

Faktor Penyebab Diagnosa/Cause of the disease ....

Tanggal Diagnosa ditegakkan/Date of when the Diagnosis was (dd/mm/yy)

established ..

Jenis Operasi/Type of operation

Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/ ..
Treatment rendered or type of surgery performed
(Elective) (Cito/Emergency)

Nama dokter bedah/Surgeons name ....

Hasil pemeriksaan laboratorium/Radiologi ....

Results of laboratory tests/Radiology

Penyakit Kejiwaan/Mental Disorder HIV AIDS/HIV -AIDS

Kecelakaan/Accident Usia Lanjut/Geriatric
Kehamilan/Pregnancy Kosmetik/Cosmetic
Diagnosa di atas disebabkan/merupakan komplikasi
Penyalahgunaan Obat/Drug Abuse
dari/berhubungan dengan
Penyakit akibat Hubungan Seksual/Sexually Transmitted Diseases
Diagnosis was due to/a complication from/related to
Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/Treatment for Fertility or Infertility
Tumor/Benjolan/Kista/Tumour/Growth/ Cyst
Kelainan Bawaan atau Turunan/Congenital or Hereditary Disease
Lain-Lain (Jelaskan)/Others (Please Describe) :

Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan /If

the treatment is due to accident, please state:
a. Tanggal Kecelakaan/Date of accident (dd/mm/yy)
.
b. Penyebab Kecelakaan/Cause of accident
.
Mohon dilanjutkan ke halaman berikutnya/Please proceed to the next page

Version 2.1 1/2

 RAHASIA
Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER (PHYSICIAN FORM)

Rawat Inap/ Hospitalization

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini.
I hereby certify that I personally examined the illness/injury sustained by the patient mentioned below.

Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya

Ya/Yes Tidak/No Bila Ya, jawab pertanyaan berikut
dengan diagnosa yang sama? Has the patient ever been examined
If Yes, please answer the following questions
or admitted with the same diagnosis before ?

a. Tanggal/Date ... (dd/mm/yy)

b. Diagnosa/Diagnosis ...

c. Nama Dokter/Name of the Physician ...

d. Nama Rumah Sakit/Name of Hospital ...

Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya ? Has Bila Ya, jawab pertanyaan berikut
the patient ever been examined or admitted before ? Ya/Yes Tidak/No If Yes, please answer the following question

a. Tanggal/Date ... (dd/mm/yy)

b. Diagnosa/Diagnosis ...

c. Nama Dokter/Name of the Doctor

.
d. Nama Rumah Sakit/Name of Hospital ....
.
Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat
Dokter pengirim/If this is a referral case, please state the ..
name and address of the referring physician.

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan Saya.
I declare that the above information is accurate and complete to the best of my knowledge and conviction.

Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________

______________________________ _____________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Nama & Stempel Rumah Sakit
Name and signature of physician Name and stamp of hospital

Version 2.1 2/2

 FORMULIR KLAIM MANFAAT RAWAT INAP
- Mohon mengisi dengan menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak dan tulisan tidak keluar dari kotak, jelas dan memberi tanda ( ) pada kotak jawaban yang sesuai
- Mohon tidak menandatangani Formulir dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya
- Jika terjadi salah penulisan, Jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (KTP /
SIM / Paspor) yang masih berlaku
PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
1. Formulir Klaim Manfaat Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap,
2. Surat Keterangan Dokter dan/atau resume medis Rawat Inap yang telah diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat Tertanggung,
3. Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan penunjang (jika ada),
4. Kuitansi :
- Kuitansi untuk PRUhospital & surgical : Kuitansi asli berikut rinciannya, jika Tertanggung memiliki perlindungan manfaat kesehatan dari perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya dimana
sebagian biaya perawatan sudah diganti oleh perusahaan dan/ atau perusahaan asuransi lain tersebut, maka klaim atas selisih biaya perawatan (sampai dengan batas maksimum sesuai plan) dapat diajukan ke
PT Prudential Life Assurance dengan menggunakan salinan kuitansi berikut rincian yang telah dilegalisir oleh perusahaan atau perusahaan asuransi lain, serta melampirkan Surat Koordinasi Manfaat asli dari
perusahaan asuransi lain dan/ atau perusahaan lainnya yang didalamnya mencantumkan selisih biaya perawatan yang belum dibayarkan.
- Kuitansi untuk PRUmed : Kuitansi asli berikut rinciannya atau fotokopi kuitansi yang dilegalisir dari Rumah Sakit.
5. Fotokopi kartu identitas diri (KTP / SIM / Paspor) yang masih berlaku,
6. Dokumen-dokumen lain yang wajar dan relevan dengan proses pertanggungan serta penyelesaian klaim
Data Diri Nasabah (wajib diisi semua)
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis :
Pasien (Tertanggung) :
Nomor Identitas Diri (ID) Pemegang Polis :
Nomor Telepon Pemegang Polis :
Dengan ini mengajukan Klaim sebagai berikut (wajib diisi semua) :
Rawat Inap : PRUmed PRUhospital & surgical
Apakah anda pernah mengajukan Klaim sebelumnya : Ya Tidak

Jenis Layanan : Rawat Inap Rawat Jalan

Apakah ada tindakan pembedahan : Ya Tidak
Alasan Rawat Inap : Penyakit Kecelakaan
Nama Rumah Sakit :

Nama Dokter yang merawat

Tanggal gejala pertama kali dirasakan : / / (tgl/bln/thn)
Tanggal Perawatan : / / s.d / / (tgl/bln/th)
Lama Rawat Inap : hari
Lama Rawat Inap (ICU) : hari
Apakah Diagnosa penyakit anda : Ya Tidak
termasuk dalam list berikut Febris (Demam) Typhoid (Tifus) Gastritis (Maag) Bronkitis (Infeksi Saluran Paru) Dyspepsia (Gangguan Perut)

(Jika "Ya" tolong diberi tanda "") URTI (ISPA) GEA (Diare) Penyakit Virus Bronchopneumonia (Infeksi Jaringan Paru) Demam Berdarah

Jenis gejala yang dirasakan :

Diagnosis :
Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan atau perusahaan asuransi lain? Ya Tidak

Nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi lainnya: Nomor Polis :
Nomor BPJS Pasien (Tertanggung):
Mohon cantumkan nama bank dan kantor cabang serta nomor rekening Pemegang Polis untuk memudahkan pembayaran jika klaim ini disetujui (huruf cetak).
Alamat tempat tinggal saat ini : Indonesia Luar Negeri, sebutkan :
Mata Uang : IDR USD
Nomor Rekening :
Nama :
Nama Bank :
Kantor Cabang :
SWIFT Code/ABA/IBAN *
*Wajib diisi untuk pembayaran ditujukan ke bank di luar negeri
PERNYATAAN PEMEGANG POLIS DAN/ATAU TERTANGGUNG
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (selanjutnya disebut "Saya") menyatakan bahwa:
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah Saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lainnya yang Saya sembunyikan.
2. Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya Formulir ini dalam keadaan kosong atau belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya.
Tanda Tangan & Nama Pemegang Polis Tanda Tangan & Nama Tertanggung
(sesuai dengan kartu identitas yang berlaku) (sesuai dengan kartu identitas yang berlaku)

Tempat :
Tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Nama Jelas Nama Jelas

CLM/FORM/RP/JUNE-2015
 SURAT KUASA PEMBERIAN REKAM MEDIS
LETTER OF ATTORNEY FOR MEDICAL RECORDS

Yang bertanda tangan di bawah ini/The Undersigned

Nama/Name : ..............................................................
Tempat/Tanggal lahir/Place/Date of birth : ..................................................................................
Alamat/Address : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
No Telepon/Phone No: ..................................................................
No. KTP/ID No : ..................................................................
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta : ..................................................................
Relationship with the Life Assured

Saya/Kami memberikan kuasa kepada dokter rumah sakit/klinik/laboratorium/puskesmas/petugas

administrasi rumah sakit paramedis (bidan/perawat) perusahaan asuransi atau pihak-pihak lainnya untuk
memberikan/melepas informasi riwayat kesehatan, penyakit, rawat jalan/rawat inap Saya/Kami atau data
medis milik Saya/Suami/Istri/Anak/Orang Tua/Keluarga atas nama:

I/We hereby authorize the doctor/hospital/clinic/laboratory health center/hospital administration

officer/paramedic (midwife/nurse)/insurance company or other parties to provide / release information of
medical history, illnesses, outpatient/inpatient or medical data of Myself/Husband/Wife/Child/Parent/
Family as follow:

Nama/Name : ....................................................
Tanggal lahir/Date of Birth : ....................................................
Kepada PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) atau pihak lain yang ditunjuk oleh
Prudential Indonesia sehubungan dengan pengajuan klaim asuransi jiwa atas nama tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami bertanggung jawab atas pelepasan informasi
atau data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut dokter/rumah sakit/klinik/
laboratorium/puskesmas/petugas administrasi rumah sakit/paramedis (bidan/perawat)/perusahaan asuransi
atau pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul dari pihak
manapun. Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun. Saya/Kami
setuju salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli. Surat Kuasa ini tidak berakhir
apabila tidak ada permintaan pembatalan dari Saya/Kami, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam
Pasal 1813, Pasal 1814 dan Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.

To PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) or any other party designated by Prudential
Indonesia in connection with the filing of insurance claims on behalf of the above. In connection with the
above, with this I/We are responsible for the release of information or medical data and free up and would
not require the doctor/hospital/clinic/laboratory/health center/hospital administration officer/paramedic
(midwife/nurse)/insurance companies or other parties of all legal consequences that arise or may arise
from any party. This Letter of Attorney is signed without any pressure/coercion from any other party. I/We
agree that a copy of this Letter of Attorney shall be as valid as the original. This Letter of Attorney shall not
expire if there is no cancellation request submitted by me/us, as well as the causes mentioned in Article
1813, Article 1814 and Article 1816 of the Indonesian Civil Code.

Tanggal/date :

Tanda tangan dan nama jelas/Signature and name