Dibuat Oleh Dinkes Kab/Kota

FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE

MELALUI APLIKASI TEMENIN

Yang bertanda tangan di bawah

ini: Nama :
No Telp/WA :
Jabatan :
Instansi :
Kab/Kota :
Provinsi :

Dengan ini mengajukan permohonan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

No Data Fasyankes Fasyankes

1 Nama RS/Puskesmas*
2 Alamat
3 Kabupaten/Kota
4 Nomor Telpon
5 Status Pelayanan Pemberi/Peminta* konsul

Untuk melakukan pendaftaran pada Aplikasi Temenin (Telemedicine Indonesia) dengan alamat
https://temenin.kemkes.go.id/dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. RS/Puskesmas menyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokter dan pengelola IT disertai

alamat email, nomortelpon/WA).
2. Menyediakan koneksi internet yang kuat danstabil.
3. Menyetujui penunjukan Fasyankes pemberi/peminta* konsul yang ditetapkan oleh
KementerianKesehatan.
4. Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise (peminta konsul) atau menerima
pembayaran jasa pembacaan/expertise (pemberi konsul)* sebesar Rp.15.000/episode
pelayanan
5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine sesuailampiran.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

……………., 2020
Pemohon
Materai
6000

(……………………………….)

⃰ : coret salah satu

 Lampiran
HAK DAN KEWAJIBAN

I. Fasyankes PemberiKonsul
a. Kewajiban
1. Menjamin ketersediaan Dokter Spesialis Radiologi, Dokter Spesialis Obgyn dan
Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Penyakit Dalam untuk melaksanakan
Pelayanan Telemedicine sesuai dengan sistem dan perangkat telemedicine yang
tersedia.
2. Menetapkan nama-nama dokter spesialis dan tenaga administrasi sebagai
pelaksana Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur dan disampaikan ke
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan
Rujukan Kementerian Kesehatan serta ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dankabupaten/kota.
3. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui
KeputusanDirektur.
4. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
5. Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas Pelayanan Telemedicine dari pihak
penerimakonsul.
b. Hak
1. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar radiografi, gambar
elektrokardiografi dan gambar USG yang tidak dapat dinilai secara pengamatan
professional.
2. Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi, ultrasonografi dan elektrocardiografi ulang
apabiladiperlukan.
3. Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas jasapelayanan
telemedicine sesuai dengan kesepakatan.

II. Fasyankes PemintaKonsul

a. Kewajiban
1. Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta tenaga
administrasi dalam melaksanakan Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan
Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas dan menyampaikan ke Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten /
Kota.
2. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui
Keputusan Direktur Rumah Sakit atau KepalaPuskesmas.
3. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.
4. Memberikan jasa Pelayanan Telemedicine sesuai dengankesepakatan.
b. Hak
1. Mendapatkan ekspertise dan konsultasi dalam jangka waktu selambat-lambatnya
1x24 jam, serta klarifikasi jikadibutuhkan.
2. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine
yang telah diberikan Fasyankes PemberiKonsul.

…………….., 2020

(……………………………………….)
 COPSURAT
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat,Gol/Ruang :
4. Jabatan :
5. Alamat :

menyatakan bahwa Rumah Sakit……………. Kecamatan..................Kabupaten

…………. Provinsi....................Menyatakan membutuhkan dan bersediamenjalankan
pelayanan Telemedicine untuk memperkuat sistem rujukan dan untuk menunjang
peningkatan pelayanan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

………, …… ................... 2020

Direktur Rumah Sakit

(Nama Lengkap)
NIP …………………
 INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT PEMBERI KONSULTASI
(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)

A. DATADASAR
A.1NamaRumahSakit : .........................................................................
A.2NoRegistrasi : .........................................................................
A.3Alamat : .........................................................................
A.4KelasRumahSakit : D / C / B /A
A.5StatusRSsesuaiRujukan : Provinsi /Regional/Kabupaten/Kota
A.6TenagaDokterUmum : Ada /Tidak
Jumlah..................................Orang
A.7TenagaDokterSpesialis : : Ada/Tidak StatusPegawai:
SpesialisRadiologi Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisJantungdanPembuluhDarah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisPenyakitDalam Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisObgyn Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisAnak Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisBedah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisMata Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisTHT Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisParu Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
SpesialisKulitKelamin Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor… kaliseminggu
Spesialis Lainnya .....
A.8TenagaKesehatan : Perawat Jumlah..................................Orang
Bidan Jumlah..................................Orang
Radiografer Jumlah..................................Orang
A.9TenagaLain : PetugasIT Jumlah..................................Orang

B.PELAYANAN
B.1SistInformasikesehatanRS : Ada /Tidak
Fungsi : Lancar / Kurang
Membantu / Tidak membantu Pelayanan
Nama Aplikasi : .................................................
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan

C.SARANAPENUNJANGDANJARINGANKOMUNIKASI
C.1 Aksesinternet -Speedy/Astinet/Indihome..............................:Ada/Tidak
Kecepatan Mbps
- Modemportable/mobile :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps
- VPNKemenkes :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps
- lainnya........................ :Ada/Tidak Kecepatan................Mbps
- JenisRouter(pengaturjaringan) :Ada/Tidak Merk/jenis:
- PenanggungjawabLokaldanProvider :Ada/Tidak Kontak:
- SuratKontrak(ServiceLevelAgreement):Ada/Tidak Fotocopy untukarsip
- SistemKontrak :Bulanan/Tahunan
- KapasitasInternet :Kuota.................Mbps
Unlimited..........Mbps
C.2Komputer(berfungsi) : Jumlah :............................................................
: Merk :............................................................
: Ruangan : ........................................................
Sistem Operasi :
AntiVirus: :Ada/Tidak Merk/jenis:
Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/Tidak Kontak:
C.3 JaringanLocalAreaNetwork : Ada /Tidak
- Switch(pengaturjaringanlokal) :Ada/Tidak Merk/jenis:
- Denah(gambar)jaringan :Ada/Tidak Fotocopy untukarsip
- Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/Tidak Kontak:
C.4 Server : Ada /Tidak
Ruangan : ........................................................
Spesifikasi : ........................................................
Sistem Operasi :
AntiVirus: :Ada/tidak Merk/jenis:
RemoteManagement :Ada/tidak
Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/tidak Kontak:
C.5 JaringanListrik : Ada / Tidak
Lamaaliran:24jam/kurang
Dayalistrik:...........................
Genset : Ada / Tidak
UPS : Ada /Tidak

ContactPerson NamadanJabatan :
NoHp/WA :
AlamatEmail :
MengetahuiDirekturRS PetugasyangMenjelaskan PetugasSurvei
1. Nama 3.Nama

(Nama) (Nama) 2.Nama

(Jabatan) (Jabatan)
Catatan: Mohondilampirkan1lbfotokopiSKpengangkatanDirekturRS
 INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT PEMINTA KONSULTASI

A. DATADASAR
A.1 NamaRumahSakit/Puskesmas : .........................................................................
A.2No.Registrasi : .........................................................................
A.3AlamatLengkap : .........................................................................
A.4KelasRS/Puskesmas : D / C / B / A - Rawat Inap/Non RawatInap
A.5 TenagaDokterUmum : Ada /Tidak
Jumlah :…………………Orang Pelatihan EKGdasar :Sudah/Belum
PelatihanUSGdasar :Sudah/Belum
PelatihanRadiologi :Sudah/Belum

A.7 TenagaDokterSpesialis : : Ada/Tidak Status Pegawai:

(KhususRumahSakit) Spesialis Radiologi Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis Jantung danPembuluhdarah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
SpesialisPenyakitDalam Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
SpesialisObgyn Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis Anak Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
SpesialisBedah Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis Mata Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis THT Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
SpesialisParu Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis Kulit Kelamin Jumlah:…….…orang PNS/WKDS/Honor.....kaliseminggu
Spesialis Lainnya .....

A.7 TenagaKesehatan : Perawat Jumlah..............orang

Bidan Jumlah:…….…orang Pelatihan USGdasar :Sudah/Belum
Radiografer Jumlah..............orang

A.8 TenagaLain : Petugas IT Jumlah..............orang

A.9 Data 10PenyakitTerbanyak 1 6

2 7
3 8
4 9
5 10

A.10 JumlahRujukanPelayanan 1. Pemeriksaan EKG :. . . . . . .. /Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . ..

2. Pemeriksaan USG :. . . . . . ../Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . ..
3. Pemeriksaan Radiologi :. . .../Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . ..
4. Rujukan Spesialis :....................../Bulan Spesialis ?? :......................................

A.11 TempatRujukan : -RSUD :…………………………….. Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM

Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara

- RSswasta :…………………………….. Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM

Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara

- LayananKesehatanLainnya :…………………………….. Kelas :A/B/C/D Jarak...............KM

Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
 A.12 KebutuhanPelayanan
B. PELAYANAN/JENISPELAYANAN
B.1 Sistem informasikesehatanRS
B.2 Elektrokardiografi
B.3 Ultrasonografi
B.4 Radiologi
1 SistemInformasiKesehatan :Ya/Tidak
2 TeleElektrokardiografi :Ya/Tidak
3 TeleRadiologi :Ya/Tidak
4 TeleUltrasonografi :Ya/Tidak
5 TeleKonsultasi :Ya/Tidak
: Ada /Tidak
Fungsi : Lancar / Kurang
Membantu / Tidak membantu Pelayanan
Nama Aplikasi :.................................................
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan
- Pelayanan EKG :Ada/Tidak
Merk: Aplikasi:Manual/Digital Berfungsi:Ya/Tidak
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst
Konektor LAN:Ada/Tidak JumlahAlat:…….Unit JumlahLayanan............................./Bulan
1 1
2 2
3 3
Dst Dst
- Pelayanan USG:Ada/Tidak Tampilan2/3/4Dimensi Berfungsi :Ya/Tidak
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst
Warna/Hitam Putih Mesin:Output VGAada/Tidak
1 1 JumlahLayanan............................./Bulan
2 2
3 3
Dst Dst
: PelayananRadiologi : Ya/Belum/Berhenti sementarakarena.........
- Alat Radiologi:Berfungsi/Rusak Memiliki Computed Radiography/Digital Radiography :Ya/Tidak
MerkAlatRadiologi: Merk CR/DR:
1 1 Befungsi: Baik/Rusak
2 2 Befungsi: Baik/Rusak
3 3 Befungsi: Baik/Rusak
Dst Dst
Konektor LAN : Ada/Tidak Mesin:Output VGA ada/Tidak
1 1
2 2
3 3
Dst Dst
Jumlah Layanan :………./Bulan
C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGANKOMUNIKASI
C.1 Akses internet -Speedy/Astinet/Indihome : Ada/Tidak Kecepatan..................Mbps
- Modemportable/mobile : Ada/Tidak Kecepatan..................Mbps
- VPNKemenkes : Ada/Tidak Kecepatan..................Mbps
- lainnya........................ : Ada/Tidak Kecepatan..................Mbps
- Jenis Router(pengaturjaringan) : Ada/Tidak Merk/jenis :
- Penanggungjawab LokaldanProvider : Ada/Tidak Kontak:
- Surat Kontrak(ServiceLevelAgreement) : Ada/Tidak Fotocopy untukarsip
- SistemKontrak :Bulanan/Tahunan
- KapasitasInternet :Kuota.......................Mbps
Unlimited...............Mbps
C.2Komputer(berfungsi) : Jumlah :............................................................
: Merk :............................................................
: Ruangan :........................................................
Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS
Anti Virus : : Ada /Tidak Merk/jenis :
Penanggungjawab LokaldanVendor : Ada /Tidak Kontak:

C.3 Jaringan LocalAreaNetwork : Ada /Tidak

- Switch (pengaturjaringanlokal) : Ada/ Tidak Merk/jenis :
- Denah(gambar)jaringan : Ada/ Tidak Fotocopy untukarsip
- Penanggungjawab LokaldanVendor : Ada /Tidak Kontak:

C.4 Server : Ada /Tidak

Ruangan : ........................................................
Spesifikasi : ........................................................
Sistem Operasi :
Anti Virus : :Ada/tidak Merk/jenis :
RemoteManagement :Ada/tidak
Penanggungjawab LokaldanVendor :Ada/tidak Kontak:

C.5 JaringanListrik : Ada /Tidak

Lama aliran : 24 jam / kurang
Dayalistrik............................KVH
Genset : Ada/Tidak DayaGenset:………..
UPS : Ada/Tidak Jumlah……………….

ContactPerson Namadanjabatan :
NoHp/wa :
AlamatEmail :
MengetahuiDirekturRS/ PetugasyangMenjelaskan PetugasSurvei
KepalaPuskesmas…… 1.Nama 3.Nama

(Nama) (Nama) 2.Nama

(Jabatan) (Jabatan)

Catatan : Mohon dilampirkan 1 lb fotokopi SK pengangkatan DirekturRS

Contoh Lampiran SK TimTelemedicine

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULAMADAHA
Jl. Pariwisata Kel. Sulamadaha, Kec. Ternate Barat Kode Pos 97751
Email : puskesmassulamadaha2017@gmail.comHp. 081143110931

TELEMEDICINE
PUSKESMAS PERAWATAN SULAMADAHA
KOTATERNATE
NO NAMA DOKTER NO HP DAN WA EMAIL FOTO
1 Dr. Janette S. Potororing 082291846759 janettesesitri88@gmail.com
2 Dr. Rizaaniah 082271624012 rizaamari84@gmail.com

3 Dr. Dhyta Rahmasari 081296703148 dhytarahmasari@mail.com

4 Dr. Nabil Bachmid 081299090783 nabil.bachmid@yahoo.com

5 Drg. Nur Riflianty Rivai 081343501918 ririn.rivai.rr@gmail.com

 IT

NO NAMA NO HP DAN WA EMAIL FOTO

1 Drg. Nur Riflianty Rivai 081343501918 ririn.rivai.rr@gmail.com