PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGA LIGO

ALAMAT : Jln. Sangkuruwira, kec. Wotu LUWU TIMUR

SURAT KETERANGAN OPNAME

No. /SKO/RSUD-ILG/LT/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan hasil Rekam Medik menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

Yang bersangkutan sedang menjalani perawatan di Ruang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

terhitung mulai dari tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DemikianSurat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wotu, 2014
Dokter Penanggung Jawab

Nip.