PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGA LIGO

ALAMAT : Jln. Sangkuruwira, kec. Wotu LUWU TIMUR

SURAT KETERANGAN OPNAME

No. /SKO/RSUD-ILG/LT/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan hasil Rekam Medik menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :

Yang bersangkutan sedang menjalani perawatan di

Ruang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . terhitung mulai dari
tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DemikianSurat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wotu,
2014
Dokter Penanggung
Jawab

Nip.