LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN

Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DALA

Bin / Binti : DG. SIANGKA
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pakue, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 48 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DALA

Bin / Binti : DG. SIANGKA
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pakue, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 48 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DALA

Bin / Binti : DG. SIANGKA
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pakue, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 48 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 30 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : RAHMAT

Bin / Binti : PALINGRUNGI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 162 cm, BB : 69 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : RAHMAT

Bin / Binti : PALINGRUNGI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 162 cm, BB : 69 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : RAHMAT

Bin / Binti : PALINGRUNGI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 162 cm, BB : 69 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah B
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DARYANI

Bin / Binti : ALWI
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 63 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah B
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DARYANI

Bin / Binti : ALWI
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 63 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah B
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DARYANI

Bin / Binti : ALWI
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 63 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 08 Februari 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NUNTUNG

Bin / Binti : LURANG
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 156 cm, BB : 51 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NUNTUNG

Bin / Binti : LURANG
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 156 cm, BB : 51 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NUNTUNG

Bin / Binti : LURANG
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 156 cm, BB : 51 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DG. SUBA NUNTUNG

Bin / Binti : DUDDU
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 153 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DG. SUBA NUNTUNG

Bin / Binti : DUDDU
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 153 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : DG. SUBA NUNTUNG

Bin / Binti : DUDDU
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 153 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : MIRNAWATI

Bin / Binti : NUNTUNG
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 154 cm, BB : 50 kg, TD : 100/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : MIRNAWATI

Bin / Binti : NUNTUNG
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 154 cm, BB : 50 kg, TD : 100/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : MIRNAWATI

Bin / Binti : NUNTUNG
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lalume, kec. Pakue Utara, kab. Kolaka Utara
TB : 154 cm, BB : 50 kg, TD : 100/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHDIA, S.Pd

Bin / Binti : WAWI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kosali, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHDIA, S.Pd

Bin / Binti : WAWI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kosali, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHDIA, S.Pd

Bin / Binti : WAWI
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kosali, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 46 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Golongan Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ASDAR

Bin / Binti : TATO
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Lalombundi, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 166 cm, BB : 67 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Golongan Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ASDAR

Bin / Binti : TATO
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Lalombundi, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 166 cm, BB : 67 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Golongan Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ASDAR

Bin / Binti : TATO
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Lalombundi, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 166 cm, BB : 67 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 03 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : JUMRAH

Bin / Binti : PINTU
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Latali, kec. Pakue Tengah, kab. Kolaka Utara
TB : 148 cm, BB : 43 kg, TD : 120/80 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : JUMRAH

Bin / Binti : PINTU
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Latali, kec. Pakue Tengah, kab. Kolaka Utara
TB : 148 cm, BB : 43 kg, TD : 120/80 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : JUMRAH

Bin / Binti : PINTU
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Latali, kec. Pakue Tengah, kab. Kolaka Utara
TB : 148 cm, BB : 43 kg, TD : 120/80 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 04 April 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : : PATNIAWATI

Bin / Binti : USMAN DG. MANGNGAWING
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 60 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : : PATNIAWATI

Bin / Binti : USMAN DG. MANGNGAWING
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 60 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah A
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : : PATNIAWATI

Bin / Binti : USMAN DG. MANGNGAWING
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Olo-oloho, kec. Pakue Kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 60 kg, TD : 110/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG
B

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI
B

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS
B

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 15 Mei 2017

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan