LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMEN

Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHRIALUS LESAR

Bin / Binti : LONGGENG
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sipakainge, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 70 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHRIALUS LESAR

Bin / Binti : LONGGENG
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sipakainge, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 70 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMA
Gol. Darah O
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. MAHARIA
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunju
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : NAHRIALUS LESAR

Bin / Binti : LONGGENG
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sipakainge, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 155 cm, BB : 70 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

dr. MAHARIA
NRPTT. 21.1.0055408
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
AMA UNTUK KANWIL KEMENAG

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
A UNTUK JEMAAH HAJI

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
GA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HATAN DASAR

at Keputusan tentang Penunjukan

sebagai persyaratan untuk

Olo-oloho, 06 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

NRPTT. 21.1.0055408

tulis menurut kode ICD-X

untuk keperluan;
ementrian Agama
bersangkutan
 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL KEMENAG
Gol. Darah B
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. RIFKI MUSLIM
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ABBAS

Bin / Binti : YAHA NAGA
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Seuwwa, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 57 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 13 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa

dr. RIFKI MUSLIM

NRPTT. 21.3.0011512
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KEDUA UNTUK JEMAAH HAJI
Gol. Darah B
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. RIFKI MUSLIM
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ABBAS

Bin / Binti : YAHA NAGA
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Seuwwa, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 57 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 13 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa

dr. RIFKI MUSLIM

NRPTT. 21.3.0011512
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
 LEMBAR KETIGA UNTUK ARSIP PUSKESMAS
Gol. Darah B

Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertandatangandi bawah ini :

Nama : dr. RIFKI MUSLIM
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Alamat : KEL. OLO-OLOHO

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan
Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama Jemaah Haji : ABBAS

Bin / Binti : YAHA NAGA
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Seuwwa, kec. Pakue, kab. Kolaka Utara
TB : 150 cm, BB : 57 kg, TD : 120/70 mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat Kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat Kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat Kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat Kesehatan.

Surat Keterangan pemeriksaan Kesehatan Dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan Ibadah Haji tahun . . . . . . . . . . . . . .

Olo-oloho, 13 Oktober 2014

Dokter Pemeriksa

dr. RIFKI MUSLIM

NRPTT. 21.3.0011512
Pas Fhoto
X64
Keterangan:
* Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan;
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas
K KANWIL KEMENAG

SAR

n tentang Penunjukan

yaratan untuk

Oktober 2014

ut kode ICD-X
EMAAH HAJI

SAR

n tentang Penunjukan

yaratan untuk

Oktober 2014

ut kode ICD-X
ARSIP PUSKESMAS

SAR

n tentang Penunjukan

yaratan untuk

Oktober 2014

ut kode ICD-X