PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PENUNJANG PROGRAM
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Laporan Autopsi Verbal ( Bila Ada Kasus Kematian ) LB

2 Laporan THT LB

3 Laporan Rujukan LB

4 Laporan Rawat Inap LB

5 Laporan Data Pelayanan Kesehatan Jiwa LB

6 Laporan BATRA LB

7 Laporan PERKESMAS LB

8 Laporan Kesehatan Gigi dan Mulut LTW

10

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

KIA
BULAN : DESEMBER 2018
Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
1 Laporan JAMPERSAL LB

2 PWS KIA LB

3 Laporan Kesehatan Ibu LB

4 Laporan Kesehatan Anak LB

5 KW SPM LB

6 SDDITK LB

7 MTBS LB

8 Kelas Inu Hamil LB

9 Kelas Ibu BALITA LB

10 Laporan Kesehatan Anak Triwulan LTW

11 Laporan Bulanan Rawat Inap JKN LTW

12 Daftar Kunjungan Peserta Sakit ( JKN ) LTW

13 Laporan UKS LB

14 Laporan Kespro Catin LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Kesehatan Ibu

NURHANA, SKM SULASMI, Amd.Keb

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PENGOLAH DATA SIK

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Lap. Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) LB

2 Lap. Sustainable Development Goals ( SDGs ) LB

3 Lap. Komdat / Set Data Prioritas LB

4 Lap. SP2TP LB

5 Lap. Data Dasar Puskesmas LTW

Lap. Jumlah Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan

6 LS
Jaringannya

7 Profil Kesehatan LTW

10

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengolah Data SIK

NURHANA, SKM NIRWAN, S.Kep

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19881201 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROG. GIZI

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program KB

NURHANA, SKM SUKRIANA, SKM

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PWS KB
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 PWS KB Tingkat Puskesmas LB

2 Register Bahan Habis Paikai (BHP) LB

3 Rekapitulasi Pendataan Puskesmas Tingkat Puskesmas LB

4 Rekapitulasi Kohort KB LB

5 Laporan Bulanan Logistik Alakon & BHP Puskesmas LB

6 Register Alat dan Obat Kontrasepsi GAKIN LB

7 Register Alat dan Obat Kontrasepsi Non GAKIN LB

Rekapitulasi Pendataan Tenaga & Sarana Kesehatan

8 LB
Fasilitas Pelayanan KB Tingkat Puskesmas

9 Proporsi Peserta KB Baru Menurut Jenis Kontrasepsi LB

10 Proporsi Peserta KB Aktif Menurut Jenis Kontrasepsi LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program KB

NURHANA, SKM ROSELLA, AM.Keb

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM PROMKES
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LAP. PELAKSANAAN KEGIATAN PROMKES DI PUSKESMAS LB

2 LAP. PEMANFAATAN DANA DESA UNTUK KESEHATAN/UKBM LB

3 LAPORAN UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS LB

4 LAP. KEMITRAAN KESEHATAN LB

5 LAP. PENYELENGGARAAN DESA SIAGA LB

6 LAP. REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA LB

7 LAP. SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN LB

LAP. INDIKATOR KEGIATAN PROMKES & PEMBERDAYAAN

8 LB
MASYARAKAT MENURUT RKA & RENSTRA TAHUN 2018

9 DATA BASE POSYANDU LB

10

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Promkes

NURHANA, SKM BASTIANA, SKM

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROG. LANSIA

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
1 Laporan Kunjungan LANSIA Berdasarkan Nama Lansia di Desa

2 Laporan Kunjungan LANSIA Berdasarkan Umur

10

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Kesling

NURHANA, SKM SISMULIANI, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROG. KESLING & KESJAOR

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
1 LAPORAN PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN FORM 2A 2 B 2 C LTW

2 LAPORAN PEMERIKSAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM FORM 3A & 3B LTW

LAPORAN PEMERIKSAAN /PENGAWASAN KESEHATAN LINGKUNGAN

3 LTW
KERJA

4 LAPORAN PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN LTW

5 LAPORAN PENGAWASAN /PENGAWASAN TP2 PESTISIDA LTW

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN ANGKUTAN

6 LTW
UMUM

7 LAPORAN PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK NYAMUK LTW

LAPORAN JUMLAH DAN JENIS SARANA AIR DAN TINGKAT RESIKO

8 LB
PENCEMARA FORM 1.A

LAPORAN PERSENTASE KELUARGA MENGAKSES AIR MINUM

9 LB
PERKELURAHAN/DESA 1.B

LAPORAN PENDUDUK DENGAN AKSES AIR MINUM BERKUALITAS

10 LB
FORM.1 C

11 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI LB

12 LAPORAN KESEHATAN KERJA LB

13 LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Kesling

NURHANA, SKM MASNAWATI,SKM

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 198203122010012027
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM P2 RABIES
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 PENCATATAN DAN PELAPORAN P2 RABIES LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Rabies

NURHANA, SKM SYARIFUDDIN, Amd.Kep

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM SURVEILANS
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (SPT
1 LB
BERDASARKAN GOLONGAN UMUR)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (SPT

2 LB
BERDASARKAN DESA/KEL.)

REKAPAN LAPORAN SURVEILANS PENYAKIT TIDAK MENULAR

3 LB
BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL RAWAN INAP

REKAPAN LAPORAN SURVEILANS PENYAKIT TIDAK MENULAR

4 LB
BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL RAWAN JALAN

5 LAPORAN MINGGUAN WABAH ( W2 ) LB

6 REKAPAN LAPORAN KASUS CAMPAK ( C-1 ) LB

LAPORAN BULANAN PENYAKIT FLU BURUNG (AVIAN

7 LB
INFLUENZA)

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Surveilans

NURHANA, SKM SISWIYANTI, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19840109 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM P2 HIV / AIDS

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LAPORAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL ( IMS ) LB

2 LAPORAN KONSELING & TESTING SUKARELA ( KTS/VCT ) LB

3 FORM. PELAPORAN DATA FAKTOR RESIKO TINGGI

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program HIV/AIDS

NURHANA, SKM ILMIATI

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19821110 200604 2 031
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM P2 TB & KUSTA

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 TB LB

2 LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 KUSTA LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program TB & Kusta

NURHANA, SKM HERMAN, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19771202 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM P2 FILARIASIS
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LAPORAN BULANAN PENDERITA FILARIASIS LB

2 RAPPID MAPING KASUS KRONIS FILARIASIS LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Filariasis

NURHANA, SKM YUSNITA

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19811312 200604 2 109
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM P2 MALARIA
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk
REGISTRASI PASIEN MALARIA TINGKAT PUSKESMAS
1 LB
TAHAP PEMBERANTASAN DAN PRA ELIMINASI

LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN

2 LB
PENDERITA MALARIA

3 LAPORAN STOK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALARIA LB

4 LAPORAN LABORATORIUM HASIL PENERIKSAAN MALARIA LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Malaria

NURHANA, SKM HADAYATI, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19850805 201001 2 050
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

PROGRAM BATRA
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Profil Penyehat Tradisional LTW

2 Data Penyehat Tradisional Menurut Jenisnya LTW

3 Data Fasilitas Pelayanan Kes. Tradisional Menurut Jenisnya LTW

4 Rekapitulasi Pembinaan Pelayanan Kes. Tradisional LTW

5 Data Asosiasi Penyehat Tradisional LTW

6 Jumlah Kunjungan di Fasilitas Kesehatan Tradisional LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Malaria

NURHANA, SKM NURAWALIA, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROGRAM P2 DBD

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 DATA KASUS DBD/GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN LB

LAPORAN BULANAN PERKEMBANGAN PENANGGULANGAN

2 LB
DBD

PERKEMBANGAN PENANGGULANGAN DEMAM BERDARAH

3 LB
DENGUE

4 DAFTAR PENGGUNAAN ABATHE LTW

5 BERDASARKAN GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN LTW

6 REKAPITULASI PEMANTAUAN JENTIK BERKALA ( PJB ) LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program DBD

NURHANA, SKM IRMA RAHAYU

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19830504 200604 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROGRAM DIARE

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LB

2 LB

3 LB

4 LTW

5 LTW

6 LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pengelola Program Diare

NURHANA, SKM MUSLIATI

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19810417200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN LB KEMATIAN
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LB

2 LB

3 LB

4 LTW

5 LTW

6 LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor LB Kematian

NURHANA, SKM MUSLIATI

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19810417200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN 10 PENYAKIT
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LB

2 LB

3 LB

4 LTW

5 LTW

6 LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor 10 Kematian

NURHANA, SKM MUSLIATI

NIP. 19690618 198903 2 003 NIP. 19810417200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN KESEHATAN GIGI

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LB

2 LB

3 LB

4 LTW

5 LTW

6 LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor Kesehatan Gigi

NURHANA, SKM WINDI ASTUTI, Amd.KG

NIP. 19690618 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN RUJUKAN
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 LB

2 LB

3 LB

4 LTW

5 LTW

6 LTW

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor Rujukan

NURHANA, SKM HERAWATI, Amd.Keb

NIP. 19690618 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN UKS
BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Laporan Khusus UKS LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor UKS

NURHANA, SKM YULIANTI, AMK

NIP. 19690618 198903 2 003 Nip.19791010 200404 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN BULANAN (LB1)

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Laporan bulanan data kesakitan ICDX LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor LB1

NURHANA, SKM NURHAERIA, Amd.Kep

NIP. 19690618 198903 2 003 Nip.19860823 201001 2 031
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE

LAPORAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

BULAN : DESEMBER 2018

Lengkap
No Jenis / Nama Laporan Ket
Ya Tdk

1 Laporan SP2TP/LAP.DATA KESAKITAN UMUM LB

2 Laporan bulanan data kesakitan(Form.B) LB

3 laporan register pengunjung pasien LB

4 pencatatan harian (from.A)/ pelayanan kesehatan jiwa LB

5 laporan register rawat jalan LB

6 laporan rekapitulasi data kasus pasum LB

Ket : LB = Laporan Bulanan LS = Laporan Semester

LTW = Laporan Triwulan LT = Laporan Tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pakue Pelapor Kesehatan jiwa

NURHANA, SKM NURHAERIA, Amd.Kep

NIP. 19690618 198903 2 003 Nip.19860823 201001 2 031