PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO

Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : 812/ 429 /Puskesmas/2014

Yang bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Puskesmas Bangko, Kecamatan Bangko, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :ZULFADILA
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi IAIN Imam Bonjol Padang
Alamat :Desa Ma. Siau, Kec.Ma. Siau, Kab.Merangin

TelahberobatkepuskesmasBangkoTanggal19Nopember 2014.

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya,untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangko,19Nopember 2014
. Dokter yang memeriksa

Dr. Hj. SILVANA RIANA

NIP. 19710205 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ /PKM-BKOVIII/2019

Yang bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Puskesmas Bangko, Kecamatan Bangko, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RAHMADHANI SELVIA SUPARDI

Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar Pondok Pesantren Lebay Yasin Desa Titian Teras
Alamat : Lorong Masurai, Kel. Pasar Atas Bangko, Kab. Merangin

Telah diperiksa dan diberikan kepadanya istirahat karena sakit selama 2 (dua) hari terhitung
mulai Tanggal 16 s/d 17 Agustus 2019.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangko, 16 Agustus 2019

. Dokter yang memeriksa

dr. FIZA PEBRIYANTI

NIP. 19840229 2010012 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ /Puskesmas/2017

Yang bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Puskesmas Bangko, Kecamatan Bangko, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Pekerjaan :...............................................................
Alamat : ...............................................................

Telahdiperiksadandiberikankepadanyaistirahatkarenasakitselama.......( ....... ) hariterhitung mulai

Tanggal .................................. s/d ................................

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangko, .................................
. Dokter yang memeriksa

Dr. .......................................
NIP.
 KLINIK RAKYAT MERANGIN
Jl. Jenderal Sudirman. Km.01 Bangko

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /KRM/ /2014

Yang bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Klinik Rakyat Merangin,dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :
Alamat :

Telahdiperiksadandiberikankepadanyaistirahatkarenasakitselama ( )
hariterhitungTanggal s/d

Demikianlah surat Sakit ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangko,
. Dokter yang memeriksa

______________________

KLINIK RAKYAT MERANGIN

Jl. Jenderal Sudirman. Km.01 Bangko

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /KRM/ /2014

Yang bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Klinik Rakyat Merangin,dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :
Alamat :

Telahdiperiksadandiberikankepadanyaistirahatkarenasakitselama ( )
hariterhitungTanggal s/d

Demikianlah surat Sakit ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangko,
. Dokter yang memeriksa

______________________
 KLINIK RAKYAT MERANGIN
Jl. Jenderal Sudirman. Km.01 Bangko

Bangko, ..........................

Nomor : /KRM/ /2014 Kepada Yth.

Lampiran : .........................................
Perihal : Rujukan Pasien .........................................
Di –
........................
Dengan hormat,
Bersama ini mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut OS :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Alamat :
DenganKeluhan
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atas pertolongan TS, kami ucapkan terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.

Bangko,
. Dokter yang memeriksa

______________________
 PRAKTEK DOKTER
Dr. H. SYAHRIAL. M
Jl. Lintas Sumatera, Samping Hotel Bukit Indah Bangko

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda Tangan di Bawah ini,menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :
Alamat :

Telahdiperiksadandiberikankepadanyaistirahatkarenasakitselama ( )
hariterhitungTanggal s/d

Demikianlah surat Sakit ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangko,
Dokter yang memeriksa

______________________

PRAKTEK DOKTER
Dr. H. SYAHRIAL. M
Jl. Lintas Sumatera, Samping Hotel Bukit Indah Bangko

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Yang bertanda Tangan di Bawah ini,menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :
Alamat :

Telahdiperiksadandiberikankepadanyaistirahatkarenasakitselama ( )
hariterhitungTanggal s/d

Demikianlah surat Sakit ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangko,
Dokter yang memeriksa

______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 800/ /Puskesmas/2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Dr. H. SYAHRIAL. M

NIP : 19700908 200604 1 004
Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bangko
Unit Kerja : Puskesmas Bangko
Instansi : DinasKesehatanKabupatenMerangin

Denganinimenyatakan, bahwa :
1. PembayaranTambahanPenghasilanBagiPegawaiNegeriSipil di PuskesmasuntukTriwulan
IV ( Oktober s/d Desember 2014).
2. Yang bersangkutantetapmelaksanakantugasdantupoksinya di
PuskesmassampaiakhirbulanDesember 2014.

Demikianlah surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 01 Desember 2014

. Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Nomor : 800/ /Puskesmas/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bangko, Kecamatan Bangko, Kabupaten
Merangin dengan inimenyatakan Pertanggung Jawaban Kasus atas Keteledoran dalam
pembayaran klaim non Kapitasi yaitu :
Nama : Ny. ASIAH
Umur : 35 Tahun
Alamat : Desa Biuku Tanjung, Kec. Bangko Barat, Kab. Merangin

Kekeliruan pada saat membaca patograf pembayaran persalinan normal, seharusnya tidak
dibayarkan karena pasien tsb melahirkan di Rumah Sakit (Seksio).

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban ini dibuat dengan sebenarnya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, April 2015

Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
PUSKESMAS BANGKO KECAMATAN BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin Pasar Atas Bangko Telp (0746) 21265

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

Nomor : 445/ /Puskesmas/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas Bangko, Kecamatan Bangko, Kabupaten
Merangin. Dengan ini kami menerangkanbahwa pengklaiman :

Nama : Ny. ASIAH

Umur : 35 Tahun
No. Kartu : 0001311290019
Tanggal Pelayanan : 20 Juni 2014

Jenis pelayanan persalinan Seksio, bahwa sebenarnya merupakan klaim Prarujukan. Kesalahan
pengklaiman ini dikarenakan kekeliruan petugas dalam pengentrian Klaim, yakni keliru
membaca Partograf yang sebenarnya merupakan Partograf Pasca Sesar hari ke 4 (empat)

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban ini dibuat dengan sebenarnya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangko, April 2015

Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004