Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor: 440/0676/PKM.BNS/VI.2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan,
bahwa :
Nama : ARDES CHEPY ANJASMARA
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Kibuyut Desa Kertajaya Kec. Bongas Kab. Indramayu
Pekerjaan : Perawat
Catatan :-
Bahwa pada pemeriksaan kesehatan pada saat ini ternyata dalam keadaan Sakit, sehingga perlu
istirahat selama 1 (satu) hari, mulai tanggal 2 /6/2020 s/d 2 /6/2020.

Demikian surat keterangan ini di buat agar digunakan sebagaimana mesti.

Bongas, 2 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

Dr. dr. H. Rosyid MN., MMARS


NIP. 19690911 201412 1 001

Anda mungkin juga menyukai