DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

Jl. Jend . SudirmankKel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

Jl. Jend . Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:
/UPT.PUS SL/SKS/
/2014

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:
/UPT.PUS SL/SKS/
/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas selindung

menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas selindung

menerangkan bahwa :

Nama

Nama

Umur

Umur

Jenis Kelamin

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Bahwa Yang Bersangkutan memang benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
,Hari Terhitung Tanggal
s/d
2014.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Bahwa Yang Bersangkutan memang benar-benar sakit dan perlu istirahat selama
,Hari Terhitung Tanggal
s/d
2014.
Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

Jl. Jend . Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

No
: /Upt.Pus Sl/ /2012
Sifat : Biasa
Perihal : Rujukan Pasien KM

Pangkalpinang,
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum
Di
Pangkalpinang

Jl. Jend . Sudirman Kel.Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

No
:
/Upt.Pus Sl/ /2012
Sifat : Biasa
Perihal : Rujukan Pasien KM

Pangkalpinang,
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum
Di
Pangkalpinang

Dengan Hormat,

Dengan Hormat,

Bersama ini kami Kirimkan Pasien KM untuk Mendapat perawatan tindak Lanjut

Bersama ini kami Kirimkan Pasien KM untuk Mendapat perawatan tindak Lanjut

Sebagai berikut :

Sebagai berikut :

Nama

Nama

Umur

Umur

Nomor KM

Nomor KM

Alamat

Alamat

Diagnosa

Diagnosa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Dr. Tri Wahyuni Masrohani

NIP. 197606152010012010

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Dr. Tri Wahyuni Masrohani

NIP. 197606152010012010

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

Jl. Jend . Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

No
: /Upt.Pus Sl/ /2012
Sifat : Biasa
Perihal : Rujukan Pasien Umum

Pangkalpinang,
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Jiwa
Pusat Sungai Liat
Di
Sungailiat

Jl. Jend . Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

No
:
/Upt.Pus Sl/ /2012
Sifat : Biasa
Perihal : Rujukan Pasien Umum

Pangkalpinang,
Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Umum
Di
Pangkalpinang

Dengan Hormat,

Dengan Hormat,

Bersama ini kami Kirimkan Pasien untuk Mendapat perawatan

Bersama ini kami Kirimkan Pasien untuk Mendapat perawatan

tindak Lanjut Sebagai berikut :

tindak Lanjut Sebagai berikut :

Nama

Nama

Umur

Umur

Alamat

Alamat

Diagnosa

Diagnosa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Dr. Tri Wahyuni Masrohani

NIP. 197606152010012010

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.

Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Dr. Tri Wahyuni Masrohani

NIP. 197606152010012010

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN KOTA PANGKALPINANG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

UPT. PUSKESMAS SELINDUNG

Jl. Jend . Sudirman Kel. Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

Jl. Jend . Sudirman Kel.Selindung Kec. Gabek Kota Pangkalpinang

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.
/UPT.PUS SL/SKS/
/2015

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.
/UPT.PUS SL/SKS/
/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesuai dengan
sumpah waktu menerima jabatan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

sesuai dengan sumpah waktu menerima jabatan bahwa :

Nama

Nama

TTL/Umur

TTL/Umur

Jenis Kelamin

Jenis Kelamin

Tinggi Badan

Tinggi Badan

Berat Badan

Berat Badan

Gol. Darah

Gol. Darah

Buta Warna/Tidak

Buta Warna/Tidak

TD

TD

HB

HB

Alamat

Alamat

Telah Melakukan pemeriksaan kesehatan Pada Tanggal

Untuk Keperluan
,dan kami berpendapat
yang bersangkutan dalam keadaan sehat untuk keperluan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.
Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang

Telah Melakukan pemeriksaan kesehatan Pada Tanggal

Untuk Keperluan
,dan kami berpendapat
yang bersangkutan dalam keadaan sehat untuk keperluan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.
Pangkalpinang,
Dokter Puskesmas selindung
Kota pangkalpinang