PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

PUSKESMAS TEJA
JL. Teja No. 101 Telp. (0324) 321168
PAMEKASAN 69317

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 0440 / 432.301.1.1 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan
bahwa:

Nama : ARI FANDRIYANSYAH

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 03 Januari 1994

Jenis kelamin : Laki – laki

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. KH. Agus Salim V/52 RT/RW 002/008

Kec. Pamekasan Kab. Pamekasan

Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaaan BAIK / TIDAK BAIK

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Penglihatan : Kanan Baik / Kiri Baik

Pendengaran : Kanan Baik / Kiri Baik

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 60 kg

Tensi : 120 / 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Golongan Darah :-B-

Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Lain - lain : Tidak Bertato, Tidak Bertindik

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 30 November 2017

BERLAKU 2 BULAN