LAMPIRAN V

PENGUMUMAN
Nomor : KP.02.01-Mn/1171
Tanggal : 30 Juni 2021

Format Surat Keterangan

Putra/Putri Asli Keturunan Papua/Papua Barat

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Selaku Kepala Suku/Kepala Desa/Lurah*) …………….. (diisi dengan nama suku/nama

desa/nama kelurahan), dengan ini menerangkan bahwa Saudara/Saudari :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Adalah benar merupakan putra/putri asli keturunan Papua/Papua Barat dari garis keturunan
ayah dan/atau ibu yang bernama ……………………… (diisi dengan nama ayah/ibu).

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran seleksi pengadaan calon pegawai negeri sipil
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun 2021 Kebutuhan Khusus
Putra/Putri Asli Keturunan Papua/Papua Barat. Apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai ketentuan-
ketentuan yang berlaku.

………………, ……………………2021
Yang Membuat Pernyataan
Jabatan

(Nama Lengkap)
NIK. ……………………….