PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KOMPLEK : PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELEPON (0760) KODE POS 29562
TELUK KUANTAN

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELTI BENITA

NIP :
Tempat/Tgl, Lahir : . Pulau Aro, 15 Mei 1983

Benar menjadi guru dan mengajar di Sekolah Dasar Negeri 015 Jake Kecamatan Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi terhitung sejak tanggal 31 Desember 2008.
Surat keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S-1 PGSD
Universitas Terbuka dengan ketentuan :

1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak menuntut pihak Universitas Terbuka dan Pemerintah
Kabupaten Kuantan Singingi maupun pihak lain untuk menjadi Aparatur Sipil Negara.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi
sebagai Guru SD.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Kuantan, 15 Desember 2017

Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kuantan Singingi

JUPIRMAN, S.Pd
NIP. 19601231 198403 1 067
 USULAN CALON MAHASISWA PROGRAM S1 PGSD
DI UNIVERSITAS TERBUKA

Yth, Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Riau

Up. Panitia Seleksi Calon Penerima Beasiswa UPBJJ — UT
di -
Pekanbaru

Melalui Surat ini saya :

1. Nama : ELTI BENITA

2. Alamat Kantor Dinas Pendidikan : Komplek Perkantoran Pemerintah Kab. Kuantan Singingi
3. Alamat Tempat Mengajar : SD Negeri 015 Jake
4. Alamat Rumah : Dusun Poriang RT. 002 RW. 001 Desa Pulau Aro

Bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa di Program S1 PGSD Universitas

Terbuka. Bersama ini turut saya lampirkan :

1. Tiga berkas photo copy Ijazah S1 Manajemen (legalisir basah)

2. Tiga berkas photo copy Transkrip Nilai Keseluruhan (legalisir basah)
3. Tiga berkas photo copy Surat Pengangkatan Sebagai PNS / Guru Honorer (legalisir basah)
4. Tiga rangkap persetujuan dari Kepala Sekolah tempat mengajar yang diketahui dan ditanda
tangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
5. Tiga rangkap Surat Keterangan Mengajar ditanda tangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
6. Tiga rangkap surat pernyataan mengikuti Program S1 PGSD (1 rangkap asli bermaterei Rp.
6.000 dan 2 rangkap foto copy nya)
7. Surat Pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen (1 rangkap asli bermaterei Rp. 6.000
dan 2 rangkap foto copy nya).
8. Formulir isian pas foto, sidik jari dan tanda tangan Calon Mahasiswa
9. Formulir Data Pribadi Calon Mahasiswa Program Pendidikan Dasar
10. Tiga rangkap pas foto warna 2 x 3 cm

Kuantan Tengah , 15 Desember 2017

Yang Mengusulkan

ELTI BENITA
 SURAT PERNYATAAN
PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ELTI BENITA

2. NIP
3. Alamat Dinas Pendidikan
4. Alamat Tempat Mengajar
5. Alamat Rumah
:-
: Komplek Perkantoran Pemerintah Kab. Kuantan Singingi
: SD Negeri 015 Jake
: Dusun Poriang RT. 002 RW. 002 Desa Pulau Aro
Kecamatan Kuantan Tengah

Menyatakan dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia :

1. Mengikuti seluruh peraturan yang ada pada Program S1 PGSD Universitas Terbuka sepanjang
saya menempuh studi.
2. Mengikuti tutorial yang dilaksanakan ditempat yang telah ditentukan oleh Universitas Terbuka.
3. Mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan untuk dan atas nama saya, jika
saya tidak mengikuti tutorial (mengundurkan diri setelah kegiatan belajar dimulai).
4. Menyatakan bahwa setelah saya lulus dari Program S1 Universitas Terbuka tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Kuantan, 15 Desember 2017

Yang Menyatakan,

ELTI BENITA