KETERANGAN

SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : _________________________________________________
NIP/NIY *) : _________________________________________________
NIDN : _________________________________________________
Pangkat/Golongan : _________________________________________________
Instansi tempat bekerja : _________________________________________________

menyatakan bahwa seandainya saya diterima menjadi mahasiswa Pascasarjana Universitas

Negeri Semarang tahun akademik 2018/2019 maka :

1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di

Pascasarjana Universitas Negeri Semarang.
2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
Pascasarjana Universitas Negeri Semarang. (diketahui dan di setujui oleh
pemberi sponsor)
3. Saya mengharapkan memperoleh beasiswa dari Beasiswa Pendidikan
Pascasarjana Dalam Negeri (BPPDN) Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi. (diketahui dan disetujui oleh pimpinan tertinggi lembaga)

___________, ______________

Mengetahui/Menyetujui Pendaftar,

______________________ _________________________
(Tanda tangan dan nama jelas) (Tanda tangan dan nama jelas)

Keterrangan:
 Beri tanda v pada kotak yang sesuai.
 BPPDN Ditjen Dikti hanya diperuntukkan bagi dosen Perguruan Tinggi di lingkungan KEMENRISTEK
DIKTI (Dosen PNS DPK, dosen Tetap yayasan yang telah mempunyai NIDN)
*) coret yang tidak perlu