DINAS PENDIDIKAN
B.
Nama Lengkap
________________________________________________
b.
Nama Panggilan
________________________________________________
2.
________________________________________________
3.
Jenis Kelamin
________________________________________________
4.
________________________________________________
5.
Agama
________________________________________________
6.
Kewarganegaraan
________________________________________________
7.
Anak Ke-
________________________________________________
8.
________________________________________________
9.
________________________________________________
________________________________________________
11.
________________________________________________
________________________________________________
__________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Nomor telepon / Hand Phone
15. Tinggal dengan orang tua/saudara
Di asrama/Kost
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah
C.
__________________________________________
__________________________________________
_______________ KM _______________________
KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
________Cm ________ Kg
D.
KETERANGAN PENDIDIKAN
__________________________________________
b.
_______Dd_________________________________
c.
Lama Belajar
______Tahun
22. Pindahan
a.
Dari Sekolah
__________________________________________
b.
Alasan
__________________________________________
E.
a.
Di tingkat / kelas
VII (Tujuh)
b.
Kelompok
__________________________________________
c.
Jurusan
__________________________________________
d.
Tanggal
__________________________________________
24. Nama
__________________________________________
__________________________________________
26. Agama
__________________________________________
27. Kewarganegaraan
__________________________________________
28. Pendidikan
1. SD
2. SMP
3. SMA
5. S1
6. S2
7. S3
29. Pekerjaan
__________________________________________
1. <1,5 jt
4.
2.
5 Jt - 10 Jt
1,5 Jt - 3 Jt
6.
3. 3 Jt- 5 Jt
> 10 Jt
__________________________________________
____________________________________________________________________________________
32. Masih hidup/meninggal dunia tahun
F.
__________________________________________
(DIISI DENGAN HURUF CETAK)
33. Nama
__________________________________________
__________________________________________
35. Agama
__________________________________________
36. Kewarganegaraan
__________________________________________
37. Pendidikan
__________________________________________
38. Pekerjaan
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________________________________________________
41. Masih hidup/meninggal dunia tahun
G.
__________________________________________
(DIISI DENGAN HURUF CETAK)
42. Nama
__________________________________________
__________________________________________
44. Agama
__________________________________________
45. Kewarganegaraan
__________________________________________
46. Pendidikan
__________________________________________
47. Pekerjaan
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________________________________________________
H.
KEGEMARAN SISWA
50. Kesenian
__________________________________________
51. Olahraga
__________________________________________
52. Kemasyarakatan/Organisasi
__________________________________________
__________________________________________
53. Lain-lain
Catatan :
Data isian BUKU INDUK ini wajib diisi semua dan dikembalikan dengan melampirkan :
1. Foto copy Ijazah SD yang dilegalisir 2 lembar
2. Foto copy SKHUASBN SD yang dilegalisir 2 lembar dilegalisir
3. Foto copy Kartu NISN 2 lembar
4. Berkas dikembalikan paling lambat tanggal 4 Juli 2011, tuliskan Nama siswa dan Nomor peringkat diterima,
dimasukan kedalam map :
Warna Merah untuk Perempuan
Warna Biru untuk Laki-laki
Mengetahui,
Orang tua siswa yang bersangkutan
Jakarta, _________________
Siswa yang bersangkutan
_______________________________
_________________________
Nama jelas
Nama jelas
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
______________
______________
______________
_______________
______________
______________
______________
______________
_______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
3 Jt- 5 Jt
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________
ta, __________________2011
a yang bersangkutan
_______________________