PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 ROKAN IV KOTO
Alamat : Jl. Sutan Panglimo Dalam, KM.1.5 Rokan Kode Pos : 28555
Email : sman1_rokan@yahoo.com Telp/Hp : 081276160751
NSS : 301140602001 NPSN : 10495645
AKREDITASI A

Rokan, 14 Mei 2019

Nomor : 045/422.1/V/2019
Lampiran :-
Perihal : Pembatalan Pendaftaran PBUD
Universitas Riau

Kepada Yth :
Panitia PBUD Universitas Riau
Di –
Pekanbaru
Assalamu’alaikum. Wr.Wb.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. BASRIL
NIP : 19640715 199004 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / (IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Debby Dandy Nurmyda
Tempat, Tgl Lahir : Sikebau Jaya, 12 September 2001
NISN : 0005327933
NO. Pendaftaran PBUD : 19145000447
Dengan ini membuat Permohonan Pembatalan Segala Prosesi Pendaftaran PBUD
Universitas Riau nama tersebut diatas, atas permintaan sendiri dengan alasan karena sudah
diterima di Universitas Lain.

Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.