SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI IZIN BELAJAR

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DAHLIA, Amd.Keb
NIP : 19690521 198912 2 002
Pangkat Golongan : Penata TK.I / III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pendidikan izin belajar Program D IV
Kebidanan Jalur Alih Jenjang AL-INSYIROH tahun ajaran 2017/ 2018 di Pekanbaru
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini saya nyatakan bahwa saya akan mematuhi
ketentuan izin belajar sabagai berikut:

1. Izin belajar ini diberikan di luar jam kerja (dinas) dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan.
2. Biaya ditanggung sepenuhnya oleh pemohon
3. Tidak menuntut bantuan biaya kepada Pemerintah Kota Pekanbaru kecuali apabila ada dana
memungkinkan.
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, kecuali apabila formasi mengijinkan.
5. Keterangan Akreditasi Prodi minimal B dari kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, 2017

Yang Bermohon

DAHLIA, Amd.Keb
NIP. 19690521 198912 2 002
 Pekanbaru, 2017

Hal : Permohonan melanjutkan Pendidikan Kepada Yth:

Program D IV Kebidanan Jalur Alih Jenjang Kepala UPTD Puskesmas Sidomulyo RI
AL-INSYIROH Kota Pekanbaru
Tahun Ajaran 2017/2018 Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHLIA, Amd.Keb
NIP : 19690521 198912 2 002
Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan Program D IV Kebidanan
Jalur Alih Jenjang AL-INSYIROH PEKANBARU Tahun ajaran 2017/ 2018.
Adapun maksud saya mengajukan permohonan ini untuk menambah Ilmu pengetahuan serta
wawasan sebagai bekal pelaksanaan tugas dimasa depan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan ibu saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

DAHLIA, Amd.Keb
NIP. 19690521 198912 2 002
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
Jalan Garuda No. 1A Hp. 081374333649
pkmsidomulyo.ri@gmail.com

No : 445/UPTD-PKM-SDRI/ Pekanbaru, 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan izin belajar Kepala Dinas Kesehatan
An. DAHLIA, Amd.Keb Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama ini diteruskan permohonan izin belajar atas nama DAHLIA, Amd.Keb dengan
NIP.19690521 198912 2 002 dengan pangkat Penata TK.I/ IIId sebagai Bidan Pelaksana Lanjutan untuk
melanjutkan Pendidikan Prodi D IV Kebidanan Jalur Alih Jenjang AL-INSYIROH di Pekanbaru.

Adapun pendidikan dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu tugas- tugas kedinasan di
puskesmas. Berhubung daripada hal tersebut pada prinsipnya kami dapat menyetujui, hanya pertimbangan
dan keputusan selanjutnya diserahkan kepada Ibu.

Demikian lah disampaikan, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan UPTD Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap

Kota Pekanbaru

Dr. DIAN ASTUTI

NIP. 19710702 200212 2 003
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP
Jalan Garuda No. 1A Hp. 081374333649
pkmsidomulyo.ri@gmail.com

Pekanbaru, 2017

No : 445/UPTD-PKM-SDRI/
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan izin belajar Bapak Kepala Badan Kepegawaian
An. DAHLIA Daerah Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DAHLIA, Amd.Keb
NIP : 19690521 198912 2 002
Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk melanjutkan / mengikuti pendidikan
Program D IV Kebidanan Jalur Alih Jenjang AL-INSYIROH Tahun Akademis 2017/2018 di Pekanbaru.
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak, Bersama ini saya lampirkan bahan-bahan persyaratan yaitu:
1. Surat Pengantar dari pimpinan Unit kerja
2. Surat permohonan bersangkutan mengajukan izin belajar
3. Surat Pernyataan diatas kertas segel/ materai Rp 6000,- yang berisi:
a. Izin Belajar ini diberikan diluar jam kerja (dinas) dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
b. Biaya ditanggung sepenuhnya oleh Pemohon
c. Tidak menuntut bantuan biaya kepada Pemerintah Kota Pekanbaru kecuali apabila ada dana
memungkinkan.
d. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, kecuali apabila formasi mengijinkan.
e. Keterangan Akreditasi Prodi minimal B dari kampus.
4. Surat Izin Kuliah dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah
6. Fotocopy SK pangkat Terakhir yang dilegalisir
7. Fotocopy DP3 1 (satu) tahun terakhir (dileges oleh pejabat berwenang)
8. Fotocopy kartu mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir
9. Fotocopy kartu Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
10. Daftar Riwayat Hidup yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
11. Pas photo berwarna 3x4 sebayak 2 (dua), lembar
Demikian saya sampaikan , atas perkenan Bapak diucapkan Terima kasih.

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap Yang Bermohon
Kota Pekanbaru

Dr. DIAN ASTUTI DAHLIA, Amd.Keb

NIP. 19710702 200212 2 003 NIP. 19690521 198912 2 002