PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 5 KEPAHIANG
Jl. Raya Kepahiang – Curup, Ds. Pekalongan, Kec. Ujan Mas, Kab.
Kepahiang Email : ujanmas.smkn1@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/......./SMKN5-KPH/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Helmi Johan, M. Pd.

2. NIP : 196707071994121002
3. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I/ IV b
4. Jabatan : Kepala SMKN 5 Kepahiang

Dengan ini menugaskan:

1. Nama : Muhammad Indra, S. Pd

2. NIP : 198005312006041005
3. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
4. Jabatan : Bendahara BOS SMKN 5 Kepahiang

Untuk Mencetak Buku Rekening BOS SMKN 5 Kepahiang di BPD Merigi

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Ujan Mas, 8 Maret 2021

Ka. SMKN 5 Kepahiang

HELMI JOHAN, M. Pd
NIP. 196707071994121002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR :445/ /02.06/1.1

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : ERTARINI,SKM
2. NIP : 19640728 198412 2 001
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III D
4. Jabatan : KepalaPuskesmas Durian Depun

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Andri Septrianto,Amd.Kep

2. TempatdanTanggalLahir : Pal VIII, 19 September 1988
3. Pendidikan : D-III Keperawatan
4. Jabatan : Tenaga Kontrak Daerah pada Pustu Batu Ampar

Berdasarkan Surat Keputusan :

1. Pejabat yang mengangkat : Sekretaris Daerah

2. Nomor : 814-42 TAHUN 2018
3. Tanggal : 03 Juni 2018
4. Tanggal mulai berlaku : 08 Mei 2018
Pengangkatan

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 08 Mei 2018 sebagai Tenaga Perawat di
Pustu Batu Ampar.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah / jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut .

Durian Depun, Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS DURIAN
DEPUN

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : 445/ /02.06/1.1

Yang bertandatangan di bawahini :

5. Nama : ERTARINI,SKM
6. NIP : 19640728 198412 2 001
7. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III D
8. Jabatan : KepalaPuskesmas Durian Depun

Denganinimenyatakanbahwa :

5. Nama :JenyOktora,S.Kep
6. TempatdanTanggalLahir : Bandar Aji,10 Oktober 1992
7. Pendidikan : S-I Keperawatan
8. Jabatan : Tenaga Kontrak Daerah padaPuskesmas Durian Depun

Berdasarkan Surat Keputusan :

5. Pejabat yang mengangkat : Sekretaris Daerah

6. Nomor : 814-42 Tahun 2017
7. Tanggal : 03 Mei 2017
8. Tanggalmulaiberlaku : 08 Mei 2017
Pengangkatan

Telahsecaranyatamelaksanakantugassejaktanggal 08 Mei 2017 sebagai Tenaga Perawat di

Puskesmas Durian Depun.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadenganmengingatsumpah /
jabatanPegawaiNegeriSipildanapabila di
kemudianharisuratpernyataaniniternyatatidakbenardanmengakibatkankerugian Negara,
makasayabersediamenanggungkerugiantersebut .

Durian Depun, Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS DURIAN DEPUN

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : 445/ /02.06/1.1

Yang bertandatangan di bawahini :

9. Nama : ERTARINI,SKM
10. NIP : 19640728 198412 2 001
11. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III D
12. Jabatan : KepalaPuskesmas Durian Depun

Denganinimenyatakanbahwa :

9. Nama : Yana Windari,Amd.Keb

10. TempatdanTanggalLahir : LubukPenyamun, 20 Agustus 1992
11. Pendidikan : D-IIIKebidanan
12. Jabatan : Tenaga Kontrak Daerah padaPuskesmas Durian Depun

Berdasarkan Surat Keputusan :

9. Pejabat yang mengangkat : Sekretaris Daerah

10. Nomor : 814-42 Tahun 2017
11. Tanggal : 03 Mei 2017
12. Tanggalmulaiberlaku : 08 Mei 2017
Pengangkatan

Telahsecaranyatamelaksanakantugassejaktanggal 08 Mei 2017 sebagai Tenaga Perawat di

Puskesmas Durian Depun.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadenganmengingatsumpah /
jabatanPegawaiNegeriSipildanapabila di
kemudianharisuratpernyataaniniternyatatidakbenardanmengakibatkankerugian Negara,
makasayabersediamenanggungkerugiantersebut .

Durian Depun, Mei 2017

KEPALA PUSKESMAS DURIAN DEPUN

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2 001

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :445/ /02.06/1.1
Yang bertandatangan di bawahini :

13. Nama : ERTARINI,SKM

14. NIP : 19640728 198412 2 001
15. Pangkat/Gol.Ruang :Penata TK I / III D
16. Jabatan :Pimpinan UPT Puskesmas Rawat Inap Durian
Depun

Denganinimenyatakanbahwa :

13. Nama : dr. Nawang Wulandari

14. TempatdanTanggalLahir : Sidoarjo,01 April 1988
15. Pendidikan : S1 Kedokteran
16. Jabatan : Tenaga Harian Lepas pada UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun
Berdasarkan Surat Keputusan :

1. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang

2. Nomor : 440/319.4/Kes Tahun 2018
3. Tanggal : 27 Maret 2018
4. Tanggal mulai berlaku : 01 April 2018
Pengangkatan

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 April 2018 sebagai Tenaga
Dokter di Puskesmas Durian Depun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah / jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Durian Depun, Juni 2018

Pimpinan UPT Puskesmas
Rawat Inap Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP.19640728 198412 2001