Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.321 PANTON LABU ACEH UTARA
Email : puskemas.tanahjamboaye@yahoo.com

ANAK LAMPIRAN 1-h KEPUTUSAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 445/ / PKM/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. Sri Mastuti
2. NIP : 19840418 201409 2 0002
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I. III/d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Jambo Aye
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Dengan ini menyatakan :


1. Nama : KEUMALA SARI, AM.Keb
2. NIP : 19770411 201905 2 0002
3. Golongan Ruang : CPNSD, II/c
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Aceh Utara
b. Nomor : 813.2/135.2019
c. Tanggal : 31 Mei 2019
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatun
Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Mei 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 01 Mei 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PANTONLABU, 04 AGUSTUS 2021


KEPALA PUSKESMAS TANAH JAMBO AYE
KABUPATEN ACEH UTARA

dr. Sri Mastuti


Nip. 19840418 201409 2 0002

Anda mungkin juga menyukai