REKAPITULASI PELAYANAN

IMUNISASI

Nama Bidan : Nama Kab/ Kota

Pelayanan : Nama Kab/ Kota
Periode Kegiatan : Propinsi

Jenis Kelamin Imunisasi Dasar

Tanggal
No Nama Bayi Lahir Nama Orang Tua Alamat Keterangan
P L HB 0 BCG DPT/ HB DPT/ HB DPT/ HB POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
Uniject COMBO 1 COMBO 2 COMBO 3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Cap/
Stempel
Mengetahui
Basah
Atasan Langsung

…................................................
Nama Bidan :
Pelayanan :
Periode Kegiatan :

Umur
No Tanggal Nama Pasien Pasien Alamat Keluhan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
 Status GPA

Usia Kehamilan

Taksiran Persalinan

BB (Kg)

TD (mmHg)
Pemeriksaan

LILA (cm)
ANTENATAL CARE

TFU (cm)
REKAPITULASI PELAYANAN

Reflek Patela (+/-)

DJJ (x/menit)

Pemberian Fe

PMT Bumil KEK

Pelayanan
 Nama Kab/ Kota :
Nama Kab/ Kota :
Propinsi :

Pelayanan
Iku Kelas Ibu

Komplikasi Tata Laksana Keterangan

Mengetahui
Atasan Langsung

Cap/
Stempel
Basah
Cap/
Stempel
Basah

…................................................
 REKAPITULASI P
KUNJUNGAN NIFAS / KUN

Nama Bidan :
Pelayanan :
Periode Kegiatan :

Kunjungan Nifas

Umur
No Tanggal Nama Pasien Pasien Alamat

IMD
KF1

KF2

KF3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
 REKAPITULASI PELAYANAN
NJUNGAN NIFAS / KUNJUNGAN NEONATUS

Nama Kab/ Kota

Nama Kab/ Kota
Propinsi

Nifas Kunjungan Neonatus

ASI Eklusif

ASI Eklusif
Komplikasi Tata Laksana Keteranga

IMD
KN1

KN2

KN3

Mengetahui
Atasan Langsung

Cap/ Stempel Basah

…................................................
 Keterangan

..........................
 REKAPITULASI PELAYANAN KB

Nama Bidan :
Pelayanan :
Periode Kegiatan :

Pelayanan KB

AKBK/ IMPLAN
Umur
No Tanggal Nama Pasien Alamat
Pasien

IUD
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
ULASI PELAYANAN KB

Nama Kab/ Kota :

Nama Kab/ Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB

Komplikasi Keterangan
Lain-lain
SuntIk

Pil

Mengetahui
Atasan Langsung

Cap/ Stempel
Basah

…................................................