Anda di halaman 1dari 1

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

TAHUN : 2021
DESA / KELURAHAN : BAROMBONG
PUSKESMAS : PONRE
PERAWAT PJ DARBIN : NISWAHANA, AMK

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATANNYA WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Tgl.
No.
Kontak MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA Kunjungan-1 Kunjungan-2 Kunjungan-3 Kunjungan-4 Kunjungan-5 Kunjungan-6
NO Indeks KET.
Dgn UMUR UMUR
Keluarga NAMA ALAMAT RUMAH NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU
Petugas (thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH KM KM KM KM KM KM
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 32

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain. Kode A s.d. F Termasuk Tindak Lanjut Perawatan (DO)
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29, 31) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV.
Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.

Anda mungkin juga menyukai