REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN : KEBUN HANDIL

PUSKESMAS : KEBUN HANDIL

PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO ALAMAT RUMAH KET
KELUARGA UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN
(thn) (thn/ bln) WAKTU WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
JENIS MASALAH KM (Romawi)
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 KH/01 Masrianto 87 Th Rt 01 Kebon Handil 1 Suminah 80 Th P Hipertensi-Ispa V I II

2 KH/13 Yulizar 59 Th Rt 13 Kebon Handil 2 Yulizar 59 Th L Hipertensi V I II 81222124192

3 KH/19 Muhamad Yusuf 49 Th Rt 19 Kebon Handil 3 M.Yusuf 49 Th L DM-Hipertensi V I II 85381717134

4 KH/07 Dedi Irfan 36 Th Rt 07 Kebon Handil 4 Dedi Irfan 36 Th L TBC Paru V I II 85279365754

Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.

Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F

K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian

register kohort keluarga binaan perkesmas.

 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : HANDIL JAYA
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KM WAKTU KM KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH (Roma (Tgl/Bln (Roma
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
wi) ) wi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 HJ/11 Mina Leni 58 Th Rt 11 Handil Jaya 1 Mina leni 58 Th P Hipertensi -DM V I II III 85357157677
2 HJ/17 Mardiana 62 Th Rt 17 Handil Jaya 2 Mardiana 62 Th P HHD-DM V I II III
3 HJ/06 Akhmad musa 48 Th Rt 06 Handil Jaya 3 Akhmad M 48 Th L hipertensi V I II III
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk
pengisian register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN: JELUTUNG
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA
DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
NO INDEKS UMU ALAMAT RUMAH UMUR MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO KET
KELUARGA NAMA R NO NAMA (thn/ JK JENIS KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) bln) MASALAH A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 JL/40 Imron 49 Th Rt 40 Jelutung 1 Imron 49 Th L HT-DM V I II III 85266099309
2 JL/16 Jumali 62 Th Rt 16 Jelutung 1 Jumali 62 Th L TBC Paru V I II III 85266065929
3 JL/15 Sutiah 61 Th Rt 15 Jelutung 1 Sutiah 61 Th P DM V I II III
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam
petunjuk pengisian register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAH: KEBUN HANDIL
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBI : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 KH/18 Ari 34 Th Rt.18 Kebun Handil 1 Maimunah 32 Th P BUMIL dengan Anemia V 5-Jan I
2 KH/10 Mariani Harahap 40 Th Rt.10 Kebun Handil 1 Tionggur 60 Th P Hipertensi V 9 Okto I 10-Nov II 11 Des III 11-Jan IV 0823-72381720
3 KH/07 Didi 30 Th Rt.07 Kebun Handil 1 Didi 30 Th L Diabetes Mellitus V 10-Jan I 0821-79747002
4 KH/21 Didi Ahmadi 32 Th Rt.21 Kebun Handil 1 Didi Ahmadi 32 Th L DM,Hipertensi V 12/1 I 0852-66047333

5 KH/16 Arsad 54 Th Rt.16 Kebun Handil 1 Muhibah 49 Th P Diabetes Mellitus V 13-Jan I

6 KH/10 Zulhelmi 52 Th Rt.10 Kebun Handil 1 Sri Ningrat 48 Th P Diabetes Mellitus V 14 Okt I 14/11 II 15 Des III 16/1 IV 0821-81358949
7 KH/22 Sudarto 60 Th Rt.22 Kebun Handil 1 Sudarto 60 Th L Diabetes Mellitus V 14 Okt I 14-Nov II 15 Des III 16/1 IV 0812-7461280
8 KH/05 Komarudin 75 th Rt.05 Kebun Handil 1 Angga 13 Th L Diare dan Gastroenteritis V 18-Jan I

9 KH/14 Suhal maidy 35 Th Rt.14 Kebun Handil 1 Fatia 6 Th P ISPA V 18-Jan I

10 KH/40 R.Saragih 62 th Rt.40 Kebun Handil 1 S.Hutauruk 60 Th P Hipertensi V 18-Jan I
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian
register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURA: HANDIL JAYA
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARB: BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA
NO DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUAR NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
GA (thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 HJ/27 Abdullah 60 Th Rt.27 Handil Jaya 1 Siti jara 52 Th P Hipertensi v 10 okt I 11/11 II 11/12 III 10/1 IV
2 HJ/19 Ahyamudin 28 Th Rt.19 Handil Jaya 1 Airin Nazwa 5 Th P Campak V 8-Jan I
3 HJ/01 Yunus 43 Th Rt.01 Handil Jaya 1 Farida 34 Th P ISPA V 10/1 I
4 HJ/11 Pardian 35 Th Rt.11 Handil Jaya 1 Yuli Amida 33 Th P BUMIL dengan Anemia V 10-Jan I
5 HJ/13 Joni 29 Th Rt.13 Handil Jaya 1 Dahlia 24 Th P Anemia pd Bumil V 19/01 I 0853-80604464
6 HJ/18 Ismail 30 Th Rt.18 Handil Jaya 1 Ismail 30 Th L ISPA V 19/1 I 0813-66440074
7 HJ/06 R.Hutabarat 58 Th Rt.06 Handil Jaya 1 R.Hutabarat 58 Th L Hipertensi V 20/1 I
8 HJ/06 Rajulis 35 Th Rt.06 Handil Jaya 1 Juni 30 Th P ISPA V 20/1 I
9 HJ/06 R.Siburian 40 Th Rt.06 Handil Jaya 1 R.Siburian 40 Th L ISPA V 22/1 I
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian
register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURA : JELUTUNG
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBI: BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA
NO DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUAR NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
GA (thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 JL/53 Yakub 69 Th Rt.53 Jelutung 1 Sumarni 64 Th P Diabetes Mellitus V 8/11 I 9/12 II 9/1 III
2 JL/48 Samsiah 60 Th Rt.48 Jelutung 1 Samsiah 60 Th P Hipertensi V 10-Nov I 11-Nov II 11-Jan III
3 JL/05 Makmur 60 Th Rt.05 Jelutung 1 Yuliarni 57 Th P Hipertensi V 12-Jan I
4 JL/48 Dinar P 57 Th Rt.48 Jelutung 1 Dinar P 57 Th P Hipertensi V 13-Jan I
5 JL/21 Saiful 34 Th Rt.21 Jelutung 1 Sepriance 30 Th P Anemia V 10-Jan I
6 JL/21 Ahmad S 36 Th Rt.21 Jelutung 1 Chaira F 3 Th P ISPA V 10/1 I
7 JL/44 A.Rahman 64 Th Rt.44 Jelutung 1 A.Rahman 64 Th L Diabetes Mellitus V 22/11 I 20/12 II 20/1 III
8 JL/10 Rian 26 Th Rt.10 Jelutung 1 Herlina 21 Th P BUMIL dengan Anemia V 20/1 I
9 JL/19 R.Silitonga 70 Th Rt.19 Jelutung 1 R.Silitonga 70 Th P Diabetes Mellitus V 20/1 I
10 JL/42 Jon Kenedy 28 Th Rt.42 Jelutung 1 Bunga 10 Th p Diare dan Gastroenteritis V 22/1 I
11 JL/40 Antoni 43 Th Rt.40 Jelutung 1 Umi 36 Th P Diabetes Mellitus V 22/1 I
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian
register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : KEBUN HANDIL
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 KH/12 Asliarti 60 th Rt 12 Kebun Handil 1 Asliarti 60 Th P TBC V 3 Juli I 5/8 II 3/9 III
2 KH/09 Ahmad M 57 Th Rt 09 Kebun Handil 1 Ahmad M 57 Th L TBC V 7 Juli I 7/8 II 7/9 III
3 KH / 05 Suwarno 55 Th Rt 05 Kebun Handil 1 Titin Sulastri 48 Th P Diabetes Mellitus V 8 Juli I 8/8 II 8/9 III

4 KH/23 Dr.Charles 60 Th Rt 23 Kebun Handil 1 Dr.Charles 60 Th L DM + Hipertensi V 14 Juli I 14/8 II 14/9 III
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk
pengisisn register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : Handil Jaya
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 HJ / 10 D.Sianturi 63 Th Rt 10 Handil Jaya 1 D.Sianturi 63 Th L Diabetes Mellitus V 3 Juli I 5/8 II 3/9 III 0852-73097052
2 HJ / 14 Dzoko sujanto 60 Th Rt 14 Handil Jaya 1 Djoko Sujanto 60 Th L Hipertensi V 13 Juli I 13/8 II 11/9 III 81366004556
3 HJ / 18 Edi 65 Th Rt 18 Handil Jaya 1 Dahlia 62 Th P Hipertensi+Jantung V 14 Juli I 14/8 II 14/9 III 0821-76522844
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk
pengisisn register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : Jelutung
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 JL / 35 Hendri 24 Th Rt 35 Jelutung 1 Citra sari 21 Th P TBC V 8 juli I 8/8 II 7/9 III 0852-79241536
2 JL / 51 Wiriono 78 Th Rt 51 Jelutung 1 Wiriono 78 Th L TBC V 10 Juli I 10/8 II 10/9 III 81236118800
3 JL / 51 Khayan 47 Th Rt 51 Jelutung 1 Khayan 47 Th L TBC V 10 juli I 10/8 II 10/9 III 82375154857
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk
pengisisn register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : KEBUN HANDIL
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE
KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 KH/22 Sudarto 55 Th Rt 22 Kebun Handil 1 Sudarto 55 Th L Hipertensi-DM V 5/10 I 6/11 II 5/12 III
2 KH/09 Jamil HS 49 Th Rt 09 Kebun Handil 1 Jamil HS 49 Th L Hipertensi-DM V 10/10 I 10/11 II 11//12 III
0853-68970818

3 KH/04 Ikhsan 34 Th Rt 04 Kebun Handil 1 Ikhsan 34 Th L TBC V 21 Ok I 21 No II 21 De III

81632462800
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV.
Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk pengisisn register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHAN : Handil Jaya
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE
KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR KET
KELUARGA NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 HJ/04 Nurbintang 50Th RT 04 Handil Jaya 1 Nurbintang 50 Th P Hipertensi-DM V 9/10 I 9/11 II 9/12 III
13
2 HJ/12 Paryanto 60Th RT 12 Handil Jaya 1 Umiyati 45 Th P DM-Hietensi V 12/10 I II 12/12 III
Nov
18 17
3 HJ/09 Bukhari 68 Th RT 09 Handil Jaya 1 Bukhari 68 Th L Diabetes Mellitus V I II 17 De III
Ok Nov
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV.
Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk pengisisn register kohort keluarga binaan perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/ KELURAHA: JELUTUNG
PUSKESMAS : KEBUN HANDIL
PRWT PJ DARBIN : BUKIT ERNI YUSJUWITA MUNTHE
KEPALA KELUARGA
DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
(KK)
NO INDEKS UMUR MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 WAKTK-3 WAKTK-4 WAKTK-5 WAKTK-6
NO UMUR ALAMAT RUMAH KM KM KM KM KM KET
KELUARGA NAMA NO NAMA (thn/ JK KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU U U U U
(thn) JENIS MASALAH (Roma (Roma (Roma (Roma (Roma
bln) A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Tgl/Bl (Tgl/Bl (Tgl/Bl (Tgl/Bl
wi) wi) wi) wi) wi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 n)
22 23 n)
24 25 n)
26 27 n)
28 29 30
1 JL/33 Tio Harbani 56 Th Rt 33 Jelutung 1 Tio Harbani 56 Th L Hipertensi V 4/10 I 4/11 II 6/12 III

2 JL/45 Darsono 70 Th Rt 45 Jelutung 1 Darsono 70 Th L DM-Hipertensi V 7/10 I 7 Nov II III

7-Dec
3 JL/57 M.Abdul Rakhim 42 Th RT 57 Jelutung 1 M.Abdul R 42 Th L TBC V 14-Oct I 15 Nov II 15-Dec III
4 JL/57 Eliwati 54 Th RT 57 Jelutung 1 Eliwati 54Th P TBC V 16-Oct I 16 Nov II 16-Dec III
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV.
Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisianregister kohort keluarga binaan perkesmas.