PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KONI UPTD PUSKESMAS KONI
Jl. Pangeran Diponegoro No. 53 Kecamatan Pasar Jambi
Jl. Pangeran Diponegoro No. 53 Kecamatan Pasar Jambi
SMSCenter : +6285366368500, E-mail : puskesmas_koni@yahoo.com
SMSCenter : +6285366368500, E-mail : puskesmas_koni@yahoo.com
KOTA JAMBI
KOTA JAMBI
KEPUASAN PELANGGAN
KEPUASAN PELANGGAN
UPTD PUSKESMAS KONI
UPTD PUSKESMAS KONI
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan. Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam Kuisioner ini SP P TP STP
tidak anda masuki, lewati saja. TATA USAHA
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata
a. SP : Sangat Puas Usaha
b. P : Puas 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
c. TP : Tidak Puas diberikan oleh petugas saat di Tata Usaha
d. STP : Sangat Tidak Puas 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di
Ruang Tata Usaha
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai 4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu
SP P TP STP saat melakukan pelayanan di Tata Usaha
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket. Saran :
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket POLI GIGI
pendaftaran
Saran : 1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli
Gigi
POLI UMUM/KAMAR PERIKSA 2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di
berikan oleh petugas saat di poli gigi
1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan oleh
dokter 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
diberikan oleh perawat / dokter saat anda
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh
memberikan keluhan
dokter saat melakukan pemeriksaan
4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan
Gigi
pemeriksaan
Saran :
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat
anda memberikan keluhan KIA/ KB
Saran :
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli
LABORATORIUM KIA
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
Laboratorium diberikan oleh petugas saat di poli KIA
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan 3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk 4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium diberikan oleh petugas saat anda memberikan
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di keluhan
laboratorium Saran :
Saran : IMUNISASI / TUMBANG
APOTEK 1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik Imunisasi / Tumbang
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat 2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh diberikan di Imunisasi / Tumbang
petugas apotik saat anda memberikan keluhan 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi diberikan oleh petugas Imunisasi / Tumbang
obat yang diberikan petugas saat anda memberikan keluhan
Saran : 4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang
diberikan oleh petugas saat anda memberikan
 keluhan 2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
Saran : 3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi obat
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU yang diberikan petugas
DINAS KESEHATAN Saran :
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
SURVEY KEPUASAN PASIEN
DINAS KESEHATAN
PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner : PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jalan Ai. Gumis No. 4 Balai Karangan I Kec. Sekayam, (0564) 31118 Kode Pos 78556
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam SURVEY KEPUASAN PASIEN
Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja. PELAYANAN TATA USAHA
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, : Petunjuk Pengisian Kuisioner :
a. SP : Sangat Puas 1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
b. P : Puas 2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu Pos dalam
c. TP : Tidak Puas Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
d. STP : Sangat Tidak Puas 3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
Tingkat Kepuasan a. SP : Sangat Puas
NO Pertanyaan Nilai b. P : Puas
SP P TP STP
c. TP : Tidak Puas
LOKET PENDAFTARAN
d. STP : Sangat Tidak Puas
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk Tingkat Kepuasan
mendaftar pada bagian Loket. NO Pertanyaan Nilai
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket SP P TP STP
pendaftaran LOKET PENDAFTARAN
3 Menurut Anda sesuaikah tarif pelayanan 1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
Saran : mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
K I A/K B Saran :

1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA

2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh TATA USAHA
petugas saat di poli KIA 1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan oleh
4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh petugas saat di Tata Usaha
petugas saat anda memberikan keluhan 3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang Tata
Saran : Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
LABORATORIUM melakukan pelayanan di Tata Usaha
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian Saran :
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan dibagian
laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik