PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Noviana Hartika Sari

Jln. Merdeka Selatan No.1 RT 008 RW 03 Payung Rejo Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah

Petunjuk pengisian kuisioner :

1. Isilah kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan

2. Isilah tingkat kepuasan anda,
3. Chek list < > pada kolom yang di sediakan
a. P :Puas
b. SP:Sangat puas
c. TP:Tidak puas
4. Setelah mengisi form ini, masukkan dalam kotak saran

NO Pertanyaan Tingkat kepuasan Nilai

P SP TP

LOKET PENDAFTARAN

1 Menurut anda, bagaimana lama waktu

tunggu untuk mendaftar pada loket
pendaftaran

2 Menurut anda ,bagaimana sikap petugas

di bagian loket pendaftaran

Saran :

NO Pertanyaan Tingkat kepuasan Nilai

P SP TP

KAMAR PERIKSA

1 Menurut anda, bgaimana kelengkapan

informasi yang di berikan dokter,
mengenai penyakit anda

2 Menurut anda ,bagaimana pelayanan

yang di berikan dokter di kamar
periksa?
 Saran :

NO Pertanyaan Tingkat kepuasan Nilai

P SP TP

GAWAT DARURAT

1 Menurut anda, bgaimana kelengkapan

informasi yang di berikan dokter,
mengenai penyakit anda

2 Menurut anda ,bagaimana pelayanan

yang di berikan dokter di kamar
periksa?

Saran :