DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN MUTU PELAYANAN

DAN KEPUASAN PASIEN

HUBUNGAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN DENGAN TINGKAT

KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS BELANTING
KECAMATAN SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan kerendahan hati saya mohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Semua data maupun informasi
akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian
untuk itu saya mengharapkan kesediaan ibu/bapak untuk menjadi responden.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Masa Rawat Inap :
Petunjuk :
Pilihlah salah satu alternatif jawaban yang sesuai dengan persepsi Bapak / Ibu /
Petugas dengan pelayanan di Puskesmas Belanting dengan memberi tanda ( ) pada
kolom yang sesuai.
Keterangan jawaban pada kolom :
Mutu Pelayanan : SB : Sangat Baik Skor 4
B : Baik Skor 3
KB : Kurang Baik Skor 2
TB : Tidak Baik Skor 1
Kepuasan Pasien : SP : Sangat Puas Skor 4
P : Puas Skor 3
TP : Tidak Puas Skor 2
STP : Sangat Tidak Puas Skor 1
 Jawaban
N
Pertanyaan Mutu Pelayanan
O
SB B KB TB
Kehandalan
Penerimaan pasien langsung
1.
dilayani secara cepat
Pelayanan pemeriksaan yang
2.
dilakukan secara tepat
Perawat selalu memberikan obat
3.
tepat waktu kepada pasien
Perawat selalu siap melayani
4.
pasien setiap saat?
Jumlah
Jawaban
N
Pertanyaan Mutu Pelayanan
O
SB B KB TB
Bukti Fisik
Ruang rawat inap tertata rapi dan
1.
bersih?
Alat medis disiapkan dengan rapi
2.
dan bersih?
Tempat tidur pasien keadaan
3.
bersih dan rapi?
4. Kamar mandi terlihat bersih?
Jumlah
Jawaban
No Pertanyaan Mutu Pelayanan
SB B KB TB
Ketanggapan
Pasien tidak menunggu lama untuk
1.
mendapatkan pelayanan?
Perawat selalu menjelaskan setiap
2.
tindakan yang akan dilakukan?
Dokter selalu memberikan
3.
penjelasan tentang penyakit pasien
Dokter selalu menanyakan keluhan
4.
pasien setiap berkunjung?
Jumlah
Jawaban
No Pertanyaan Mutu Pelayanan
SB B KB TB
Jaminan
Pasien merasa aman dan nyaman
1.
waktu ditangani oleh petugas?
Pengetahuan petugas cukup luas
2.
tentang penyakit pasien?
Ketrampilan perawat dalam
3.
menangani pasien?
4. Petugas bersikap sabar dan ramah
 dalam menangani pasien?
Jumlah
Jawaban
N
Pertanyaan Mutu Pelayanan
O
SB B KB TB
Perhatian
Petugas memberikan pelayanan
1.
yang adil kepada pasien
Petugas menenangkan rasa cemas
2
terhadap penyaki
Petugas memberikan informasi
3 yang mudah dimengerti oleh pasien
dan keluarga?
waktu berkonsultasi pasien
4
terpenuhi
Jumlah

Jawaban
N
Pertanyaan Kepuasan Pasien
O
SP P TP STP
Hubungan Dokter-Pasien
Bagaimana sikap dokter kepada
1.
saudara dalam pelayanan?
Bagaimana perhatian dokter
2. sewaktu saudara mengutarakan
keluhan penyakit saudara?
Bagaimana perasaan saudara
3. tentang dokter yang
mengunjungi saudara setiap hari?
Dokter menjawab pertanyaan
4.
saudara dengan baik dan ramah
Jumlah
Jawaban
N
Pertanyaan Kepuasan Pasien
O
SP P TP STP
Kenyamanan Pelayanan
Pugas melayani saudara tepat
1.
waktu
Petugas mengantar saudara
2.
keruangan rawat inap
Sikap petugas selalu ramah dalam
3.
melayani saudara?
Perawat selalu siap melayani
4.
saudara setiap saat?
Jumlah
Jawaban
No Pertanyaan Kepuasan Pasien
SP P TP STP
Kepuasan dan Kompetensi Teknisi
1.
Apakah perawat memiliki
2.
pengetahuan yang memadai?
Apakah pelayanan yang diberikan
3. oleh perawat sesuai dengan
harapan pasien?
Apakah perawat
mempertimbangkan hal-hal yang
4.
dapat membayakan keselamatan
pasien?
Jumlah
Jawaban
No Pertanyaan Kepuasan Pasien
SP P TP STP
Efektifitas Pelayanan
Apakah pelayanan yang diberikan
1. petugas mudah diterima oleh
pasien?
Apakah pelayanan yang diberikan
2.
bisa menyenangkan pasien?
Apakah petugas memberikan
3.
perhatian kebutuhan pasien?
Petugas bersikap sabar dan ramah
4.
dalam menangani pasien?
Jumlah
Jawaban
N
Pertanyaan Kepuasan Pasien
O
SP P TP STP
Keamanan Tindakan
Apakah petugas selalu memberikan
1.
rasa nyamamn terhadap pasien?
Apakah petugas berbagi informasi
2 mengenai tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien?
Apakah petugas selalu menjelaskan
3 mengenai obat yang akan diberikan
kepada pasien?
Apakah perawat selalu bekerjasama
4 dengan dokter dalam mengambil
keputusan?
Jumlah