KOESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

KESEHATAN DI RUANG INAP RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

PALEMBANG
No. Responden :
Tgl. Pengisian :
Mohon diisi dan dijawab pertanyaan dibawah ini dengan benar dan lengkap.
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
 Pegawai Negeri Sipil
 Pegawai Swasta
 ABRI
 TNI
 Mahasiswa/Pelajar
 Pengusaha
 Buruh/Tani
 Pensiunan
 Ibu Rumah Tangga
 Lainnya :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
 Tidak Sekolah
 SD
 SLTP dan Sederajat
 SLTA dan Sederajat
 Lainnya :
Lama Perawatan :
Ruang Rawat :

Keterangan:
1. Kurang Puas
2. Cukup Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
KOESIONER TENTANG KEPUASAN PASIEN
NO PERTANYAAN 1 2 3 4
A Tangible (Bukti Fisik /Nyata)
1 Rumah sakit memilik fasilitas yang lengkap
2 Penampilan perawat dan ramah
Rumah sakit memiliki ruang inap dan ruang
3
tunggu yang cukup, WC, dan air

B Empati
1 Perawat bersikap sopan dan santun
Perawat memberikan pelayanan yang baik dan
2
memuaskan sesuai keinginan pasien
Perawat memperhatikan keluhan pasien dengan
3
baik

C Reliability (Kehadalan)
Perawat memberi arahan mengenai cara
1
meminum obat dan perawatan
Tenaga medis memberikan pelayanan secara
2
teliti dan tepat waktu
Tenaga medis selalu siap membantu jika ada
3
keluhan dari pasien dan kelaurga pasien

D Responsive (Ketanggapan)
Perawat telah melakukan tindakan sesuai
1
prosedur rumah sakit
Perawat melakukan tindakan secara tepat dan
2
cepat
Tenaga medis tanggap menerima dan melayani
3
keluhan pasien dan keluarga dengan baik

E Assurance (Kepastian)
1 Perawat bersifat gesit dan menghargai pasien
Tenaga medis menyediakan alat medis dan obat-
2
obatan
Perawat melayani dengan sikap yang
3 meyakinkan sehingga pasien merasa aman dan
nyaman
TOTAL

Sumber : Nursalam 2014.

 KOESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
KESEHATAN DI RUANG INAP RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
No. Responden :
Tgl. Pengisian :
Mohon diisi dan dijawab pertanyaan dibawah ini dengan benar dan lengkap.
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
 Pegawai Negeri Sipil
 Pegawai Swasta
 ABRI
 TNI
 Mahasiswa/Pelajar
 Pengusaha
 Buruh/Tani
 Pensiunan
 Ibu Rumah Tangga
 Lainnya :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
 Tidak Sekolah
 SD
 SLTP dan Sederajat
 SLTA dan Sederajat
 Lainnya :
Lama Perawatan :
Ruang Rawat :

Keterangan:
5. Kurang Puas
6. Cukup Puas
7. Puas
8. Sangat Puas
KOESIONER TENTANG MUTU PELAYANAN KESEHATAN
NO PERTANYAAN 1 2 3 4
A Tangible (Bukti Fisik /Nyata)
Ruang rawat inap dan bersih, termasuk kamar
1
mandi
2 Rawat inap nyaman
3 Memiliki alat medis yang cukp lengkap

B Empati
Dokter berusaha menenangkan rasa cemas
1
pasien terhadap penyakit yang diderita
Perawat meluangkan waktu khusus untuk
2
berkomunikasi dengan pasien
Waktu untuk berkonsultasi keluarga pasien
3
terpenuhi

C Reliability (Kehadalan)
Prosedur penerimaan pasien dilayani secara
1
cepat dan tidal berbelit-belit
2 Dokter bertindak cepat
3 Kesiapan perawat melayani pasien setiap saat

D Responsive (Ketanggapan)
1 Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
Dokter memberikan kesempatan kepada pasien
2
untuk bertanya
Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan
3
pasien

E Assurance (Kepastian)
1 Perilaku dokter menimbulkan rasa aman
2 Biaya perawatan terjangkau
Menjaga kerahasiaan pasien selama berada
3
dalam ruang rawat inap
TOTAL

Sumber : Penelitian Skripsi Shinta Ayu Respati 2015