LAMPIRAN

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/ Ibu/ Sdr/i Responden

Saya adalah mahasiswa yang sedang melaksanakan penelitian untuk penuli

san tesis sebagai tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan sebagai Program M
agister Manajemen
Berkaitan dengan penelitian yang akan saya lakukan, saya mohon bantuan
dan kesediaan waktu untuk mengisi daftar pertanyaan berikut ini dengan sejujur- j
ujurnya. Partisipasi Bapak/ Ibu/ Sdr/i akan sangat berarti terhadap penelitian saya.
Kerahasiaan jawaban dan identitas Bapak/ Ibu/ Sdr/i akan dijaga dan hanya diketa
hui oleh peneliti.
Saya mengucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi Bapak/ Ibu/S
dr/i dalam pengisian Kuesioner ini.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Hormat Saya,

Peneliti
 KUESIONER

KUDUS

Bapak/Ibu/Saudara/i yang terhormat, Demi peningkatan kualitas pelayanan di

kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk memberikan informasi dibawah
ini. Semua keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk
kepentingan penelitian dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu jawaban
Bapak/Ibu/Saudara/i yang sudah diberikan besar sekali artinya bagi kelancaran
penelitian ini. Isilah pernyataan dan pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda
(√) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dengan
alternatife jawaban yang tersedia. Atas bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i peneliti
mengucapkan terimakasih.

A. Identitas Responden
Nama :
Usia : a. 17-25 b. 26-35 c. 36-45 d. >46
Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
Pekerjaan a. Petani
b. Wiraswasta
c. PNS
d. Karyawan Swasta
e. Tidak Bekerja
f. Lainnya

Pendidikan : a. Petani
b. Wiraswasta
c. PNS
d. Karyawan Swasta
e. Tidak Bekerja
f. Lainnya

B. Petunjuk Pengisian
Untuk pertanyaan dibawah ini pilihlah salah satu jawaban yang menurut

Bapak/Ibuk/Saudara paling tepat dengan cara member tanda (√) pada pilihan ya
 ng tersedia dan menurut anda benar, isilah jawaban dengan keadaan yang sebena

rnya.

1. SS = Sangat Setuju

2. S = Setuju

3. KS = Kurang setuju

4. TS = Tidak Setuju

5. STS = Sangat Tidak Setuju

Atas kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner, saya ucapkan terimakasih.

C. Pertanyaan

1. Variabel Kualitas Layanan

Alternatif Jawaban
No Pertanyaan SS S KS TS STS
A Tangible
1 Lingkungan rumah sakit bersih
2 Memiliki alat medis yang lengkap
3 Memiliki ruang perawatan yang nyaman
4 Dokter dan perawat berpenampilan rapi
B Responsiveness (Tanggap):
1 Perawat selalu menanyakan keluhan pasi
en.
2 Perawat menjelaskan dengan baik
pertanyaan pasien.
3 Perawat cepat merespon keluhan pasien
4 Dokter melakukan tindakan dengan baik
C Assurance (Jaminan):
1 Merasa aman ketika di rumah sakit
2 Perawan terjamin sesuai prosedur
D Empaty (Perhatian):
1 Perawat berusaha menenangkan rasa cem
as pasien terhadap penyakit yang diderita

2 Perawat meluangkan waktu khusus untuk

berkomunikasi dengan pasien.
3 Perawat selalu membantu kesulitan
pasien
4 Reliability Atau Keandalan
5 Dokter teliti dalam melayani pasien
6 Dokter memastikan kebersihan

7 Prosedur perawatan tidak berbeli-belit

8 Perawat melayani dengan teliti

2. Variabel Layanan BPJS

Alternatif Jawaban
No Pertanyaan SS S KS TS STS
1 Prosedur pelayanan BPJS tidak berbelit-belit

2 Persyaratan pelayanan jelas

3 Petugas pelayanan jelas instruksinya
4 Petugas pelayanan disiplin dalam
melayani pasien bpjs
5 Petugas pelayanan bertanggungjawab
dalam melayani pasien bpjs
6 Petugas pelayanan cepat dalam melayani
pasien BPJS
7 Petugas pelayanan ramah dalam melayani
pasien bpjs
8 Petugas pelayanan terlihat berkompeten
dalam melayani pasien bpjs
9 Jadwal pemeriksaan jelas
10 Merasa nyaman saat berobat
 menggunakan BPJS
11 Merasa naman saat berobat menggunakan
BPJS

3. Variabel Kepuasan
Alternatif Jawaban
No Pertanyaan SS S KS TS STS
1 Saya puas karena prosedur layanan
mudah
2 Saya senang berobat disni
3 Saya puas dengan keramahan perawat
4 Saya puas terhadap sistem pelayanan di
RS ini